PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN BANUA KALSEL BILINGUAL BOARDING SCHOOL
Jalan Ahmad Yani Km.17 Gambut KabupatenBanjar, KodePos 70652,
Telp:(0511)6730151, Fax:(0511)6730152, Email:smabanua@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJALIN HUBUNGAN KHUSUS DENGAN LAWAN JENIS
SELAMA MENEMPUH PENDIDIKAN
DI SMAN BANUA KALSEL BILINGUAL BOARDING SCHOOL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : Muhammad Rif’an Fadhilah

Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 8 April 2006
NISN : 0069961257
Asal SMP/MTs : MTs. Negeri 3 Banjarmasin
Alamat Rumah : Jl. A. Yani Km 12,200 Kompleks Citra Permai Block B 29
RT 002 Desa/Kelurahaan Gambut Barat Kecamatan Gambut
Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan selatan

Nama Orang Tua/Wali : Salapuddin.

Hub.Wali dengan Siswa : Ayah Kandung
Nomor Telepon / HP : (Ayah) 0831-4378-2569 (Ibu ) 0813-4937-7170

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi Peserta Didik SMAN Banua Kalsel Bilingual Boarding School
bersedia tidak menjalin hubungan khusus dengan lawan jenis (berpacaran). Apabila saya menjalin hubungan
khusus dengan lawan jenis (berpacaran), maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa dikembalikan ke orang tua
saya atau dikeluarkan dari SMAN Banua Kalsel Bilingual Boarding School.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan saya
menyetujuinya.
Banjar, 19 April 2021
Mengetahui, Peserta Didik,
Orang Tua/Wali

Materai
10000

Salapuddin Muhammad Rif’an Fadhilah

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN BANUA KALSEL BILINGUAL BOARDING SCHOOL
Jalan Ahmad Yani Km.17 Gambut KabupatenBanjar, KodePos 70652,
Telp:(0511)6730151, Fax:(0511)6730152, Email:smabanua@gmail.com