PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KAPANEWON KRETEK
KALURAHAN PARANGTRITIS

Alamat : Jl. Parangtritis Km.25 Kretek, Bantul Telp.(0274)6465322 Kode Pos 55772
e-mail:desa.parangtritis@bantulkab.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya / pasien :

Nama :………………………………………………………………………………...
Umur :………………………………………………………………………………...
Pekerjaan :………………………………………………………………………………...
Alamat :………………………………………………………………………………...
No. KTP :………………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa tidak memiliki jaminan kesehatan apapun.

Surat pernyataan ini akan dipergunakan untuk mendapatkan jaminan persalinan dan bersedia
mematuhi ketentuan yang berlaku.

Parangtritis,
Yang membuat pernyataan
Bermaterai
Rp 10.000,-

(
)