SURAT PERNYATAAN

KEBERFUNGSIAN SARANA/ PRASARANA SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

No. KTP/ KK : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa sarana dan prasarana air bersih berupa sambungan rumah
telah berfungsi dengan baik (mengalir) dapat dimanfaatkan dan telah di lakukan uji
keberfungsian bersama-sama disaksikan oleh penerima sambungan rumah, konsultan
supervise, direksi tekhis pekerjaan dan penyedia jasa konstruksi, terhadap paket pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Pengembangan Jaringan Distribusi dan Sambungan Rumah SPAM

Desa Damai Laborona Kec. Bonegunu
Nomor Kontrak : 503/016/SP-SPAM.LSW/CK.PUPR/VII/2023
Nilai Kontrak : Rp. 1.010.867.000 (Satu Milliar Sepuluh Juta Delapan ratus Enam
Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Penyedia : CV. BANGUN SARAN PERKASA
Tanggal Mulai : 5 Desember 2023
Tanggal Selesai : 14 Desember 2023

Demikian surat pernyataan ini di buat/ di tanda tangani tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, berharap agar surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Disaksikan Oleh Diajukan Oleh

KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. BANGUN SARANA PERKASA

………………………………………. ABDUL RAHMAN

Penerima Manfaat Direktur