BAB III Oke

BAB III TARGET KINERJA TAHUNAN
1. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial

Tabel 3.1 Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial Puskesmas X
Tahun n
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ dalam % Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program Sasaran
1 2 3 5 6
UKM ESENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan

Masyarakat wajib melakukan
a. Tatanan Sehat perilaku bersih dan sehat
(PHBS) sesuai dengan tatanan
1) Jumlah posyandu aktif 100 posyandu
2) Kebijakan kesehatan tingkat 1 SK berwawasan
kecamatan kesehatan
3) Jumlah pembinaan posyandu 100 posyandu
4) Jumlah UKBM (selain posyandu) yang 100 UKBM selain
dibina posyandu
5) Jumlah kader UKBM terlatih 100 Kader UKBM
6) Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi minimal 11 indikator 64 RT
PHBS
7) Institusi Pendidikan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS 22 IP
(klasifikasi
IV)
8) Institusi Kesehatan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS 22 IK
(klasifikasi
IV)
9) TTU yang memenuhi minimal 6
22 TTU
indikator PHBS (klasifikasi IV)
10) Tempat Kerja yang memenuhi
minimal 8 indikator PHBS 22 TK
Tempat- Tempat Kerja (klasifikasi
IV)
11) Pondok Pesantren yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS Pondok 22 Ponpes
Pesantren (klasifikasi IV)
Kegiatan penambahan
pengetahuan
b. Intervensi/ Penyuluhan Kesehatan yangdiperuntukkan bagi
masyarakat melalui penyebaran
pesan pesan kesehatan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok
Rumah Tangga minimal 12 kali 50 Posyandu
dalam setahun
2) Kegiatan intervensi pada Institusi
Pendidikan minimal 2 kali dalam 100 Sekolah
setahun
3) Kegiatan intervensi pada Institusi
Kesehatan minimal 2 kali dalam 100 Institusi
setahun Kesehatan
4) Kegiatan intervensi pada TTU
75 TTU
minimal 2 kali dalam setahun
5) Kegiatan intervensi pada Tempat Tempat
75
Kerja minimal 2 kali dalam setahun Kerja
6) Kegiatan intervensi pada Pondok
Pesantren minimal 2 kali dalam 50 Pondok
setahun Pesantren
Upaya kesehatan yang
dilakukan dari, oleh, dan untuk
c. Pengembangan UKBM masyarakat meliputi : PKD,
Posyandu, Posbindu, Pos UKK,
dll
Target
1 2 3 5 6
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 20 Posyandu
2) Poskesdes beroperasi dengan strata Poskesdes
20
Madya, Purnama, dan Mandiri
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Kegiatan penambahan
pengetahuan NAPZA yang
Psikotropika dan Zat Adiktif)
diperuntukkan bagi masyarakat
1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali
100 Lokasi
dalam setahun
Desa/ Kelurahan yang
penduduknya dapat mengakses
pelayanan kesehatan setiap
hari, mengembangkan UKBM,
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif
melaksanakan surveilans,
mampu menanggulangi
kegawatdaruratan serta
bencana dengan ber-PHBS
1) Kampung Siaga Aktif 100 Kampung
2) Kampung Siaga Aktif PURI (Purnama
50 Kampung
Mandiri)
3) Pembinaan Kampung Siaga Aktif 50 Kampung
Ilmu, seni, dan upaya membantu
masyarakat memiliki gaya hidup
yang sehat secara optimal.
Kesehatan yang optimal
f. Promosi Kesehatan
didefinisikan sebagai
keseimbangan kesehatan fisik,
emosi, sosial, spiritual, dan
intelektual.
1) Promosi kesehatan untuk program
prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya 100 Kali
(sasaran masyarakat) minimal 12
kali dalam setahun
2) Promosi kesehatan untuk program
prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan 100 5 Kali /
(kegiatan di luar gedung Puskesmas) kampung
minimal 5 kali per kampung dalam
setahun
Program di luar kegiatan
esensial yang berorientasi pada
g. Program Pengembangan pemberdayaan masyarakat
dengan menekankan penerapan
perilaku hidup bersih dan sehat
1) Pembinaan tingkat perkembangan
Poskestren minimal 1 kali dalam 100 Kali
Setahun
2) Poskestren Aktif 18 Poskestren
Pos UKK minimal 1 kali dalam 100 Kali
Setahun
Posbindu PTM minimal 6 kali dalam 100 Kali
Setahun
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/
Institusi Peduli Kesehatan minimal 6 100 Kali
kali dalam setahun
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Penyehatan Air
Kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan di sarana air bersih
1) Pengawasan Sarana Air Minum
(PDAM, BP-SPAMS, SAM Non 80 SAM
(SAM)
Perpipaan, SAM bukan jaringan
perpipaan komunal, DAMIU)
Target
1 2 3 5 6
2) SAM yang memenuhi syarat Jumlah SAM yang dilakukan IKL
100 SAM
Kesehatan dengan hasil memenuhi syarat
Jumlah rumah tangga yang
3) Rumah Tangga yang memiliki akses memiliki akses berkelanjutan
100 Rumah
terhadap SAM terhadap sumber air minum
Tangga
berkualitas (layak)
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
Upaya peningkatan TPM
memenuhi syarat yang
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan
dilakukan berdasarkan hasil 100 TPM
Makanan (TPM)
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL) di TPM
2) TPM yang memenuhi syarat Jumlah TPM yang dilakukan IKL
65 TPM
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
Dasar
Jumlah rumah yang dilakukan
1) Rumah yang memenuhi syarat
IKL dengan hasil memenuhi 75 Rumah
kesehatan
syarat
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
Upaya peningkatan TTU
memenuhi syarat yang
dilakukan berdasarkan hasil
1) Pembinaan sarana TTU Inspeksi Kesehatan Lingkungan 75 TTU
(IKL) di TTU (Sarana
Kesehatan, Pendidikan, Tempat
Ibadah, dan Pasar)
2) TTU yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang dilakukan IKL
70 TTU
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) = Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah rumah tangga yang
1) Rumah Tangga memiliki Akses memiliki akses berkelanjutan
100 RT
terhadap jamban sehat terhadap jamban sehat (JSP,
JSSP, Sharing)
Jumlah Desa/ Kelurahan yang
100% penduduknya sudah tidak
2) Kampung/ Kelurahan yang sudah ODF buang air besar sembarangan 100 Kampung/
dan sudah diverifikasi oleh Kelurahan
Puskesmas
Fasilitas sanitasi (jamban) yang
3) Jamban Sehat memenuhi syarat kesehatan 100 Jamban
(leher angsa, septic tank)/ JSP
Jumlah desa melaksanakan

4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di
STBM yang difasilitasi oleh 70 Kampung/
Puskesmas
Puskesmas Kel
Pengelolaan limbah padat dan

g. Pengelolaan limbah padat dan cair di
cair di puskesmas, klinik dan 100 Faskes
faskes faskes lainnya
Target
1 2 3 5 6
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan
Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
Kontak pertama ibu hamil
dengan tenaga kesehatan yang
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu mempunyai kompetensi untuk
100 Ibu Hamil
hamil (K1) mendapatkan pelayanan
terpadu dan komprehensif
sesuai standar
Ibu hamil dengan kontak 4 kali
atau lebih dengan tenaga
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu kesehatan yang mempunyai
100 Ibu Hamil
hamil (K4) kompetensi untuk mendapatkan
pelayanan terpadu dan
komprehensif sesuai standar
Ibu hamil diperiksa standar 10 T
pada saat ANC
3) Pelayanan 10 T pada bumil
100 Ibu Hamil
Ibu hamil yang beresiko

didampingi dan diberikan
4) pendampingan dan intervensi intervensi sesuai dengan
100 Ibu Hami restl
bumil resti permasalahannya
Ibu bersalin mendapatkan

pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang
5) Pelayanan Persalinan oleh tenaga mempunyai kompetensi di
100 Orang
kesehatan (Pn) fasilitas kesehatan milik
pemerintah maupun swasta di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Ibu bersalin ditangani oleh
tenaga kesehatan di fasilitas
6) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan milik pemerintah
100 Orang
kesehatan di fasilitas kesehatan maupun swasta di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Ibu yang telah bersalin
melakukan kunjungan nifas
7) Pelayanan Nifas oleh tenaga paling sedikit 3 kali di fasilitas
100 Orang
kesehatan (KF) kesehatan milik pemerintah
maupun swasta di wilayah kerja
Puskesmas
Penanganan komplikasi
kebidanan, penyakit menular,
maupun tidak menular serta
9) Penanganan komplikasi kebidanan masalah gizi yang terjadi pada
100 Orang
(PK) waktu hamil, bersalin, dan nifas,
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
Kompetensi
b. Kesehatan Bayi
Pelayanan kesehatan kepada
neonates yang dilakukan oleh
1) Pelayanan Kesehatan neonatus
tenaga kesehatan yang memiliki 100 Bayi
pertama (KN1)
kompetensi pada 6 jam sampai
dengan 48 jam setelah lahir
Pelayanan kunjungan neonatus
lengkap, minimal 3 kali yaitu 1
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28
kalipada usia 6-48 jam, 1 kali 100 Bayi
hari (KN lengkap)
pada 3-7 hari, dan 1 kali pada 8-
28 hari sesuai standar
Penanganan neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang
3) Penanganan komplikasi neonatus dapat menyebabkan kesakitan, 100 Bayi
kecacatan, dan kematian oleh
tenaga kesehatan yang memiliki
Target
1 2 3 5 6
kompetensi di fasilitas
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan kesehatan sesuai
standar yang diberikan oleh
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 tenaga kesehatan kepada bayi
100 Bayi
bulan sedikitnya 4 kali selama periode
29 hari hingga 11 bulan setelah
Lahir
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra
Sekolah
Anak balita usia 12-59 bulan
mendapatkan pelayanan
1) Pelayanan kesehatan anak balita
kesehatan di fasilitas kesehatan 100 Balita
(12-59 bulan)
milik pemerintah maupun
Swasta
Balita usia 0-59 bulan
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59
kesehatan di fasilitas kesehatan 100 Balita
bulan)
Swasta
Anak pra sekolah (60-72 bulan)
3) Pelayanan kesehatan Anak pra
kesehatan di fasilitas kesehatan 100 Anak
sekolah (60-72 bulan)
swasta
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan 100 Sekolah
penjaringan kesehatan
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/
SMPLB yang melaksanakan 100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/
SMALB yang melaksanakan 100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas I setingkat 100 Orang
SD/ MI/ SDLB
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas VII setingkat 100 Orang
SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan
dasar mendapatkan skrining 100 Orang
kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/
SMK/ SMA LB yang diperiksa 600 Orang
penjaringan kesehatan
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1) KB aktif (Contraceptive Prevalence
85 Orang
Rate/ CPR)
2) Akseptor KB Drop Out <5 Orang
3) Peserta KB mengalami komplikasi <5 Orang
4) Peserta KB mengalami efek samping <5 Orang
5) PUS dengan 4T ber KB 30 Orang
6) KB pasca persalinan 85 Orang

7) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100 Orang
4. Upaya Pelayanan Gizi
Target
1 2 3 5 6
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna Bayi usia 6-11 bulan
biru) dosis tinggi pada bayi umur 6- mendapatkan kapsul vitamin A 100 Bayi
11 bulan (warna biru) dosis tinggi
Balita usia 12-59 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna
mendapatkan kapsul vitamin A
merah) dosis tinggi pada balita umur 100 Balita
(warna merah) dosis tinggi
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
sebanyak 2 kali dalam setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu Ibu hamil mendapatkan 90 tablet
100 Bumil
Hamil besi
4) Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja putri mendapatkan
40 Rematri
pada Remaja Putri tablet tambah darah
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
Balita kurus mendapatkan
1) Pemberian PMT pada balita kurus Pemberian Makanan Tambahan 100 Balita Kurus
(PMT) selama 90 hari
Ibu hamil KEK mendapatkan
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
makanan tambahan selama 90 100 Bumil KEK
Pemulihan
hari
3) Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk mendapatkan
perawatan sesuai standar tata perawatan (rawat inap maupun 100 Balita
laksana gizi buruk rawat jalan di fasyankes)
4) pendampingan dan intervensi Balita stunting mendapatkan
pada balita stunting pendampingan dan intervensi 100 Balita
sesuai dengan masalahnya
c. Pemantauan Status Gizi
Balita usia 0-59 bulan 29 hari
1) Penimbangan balita D/S 100 Balita
yang ditimbang di wilayah kerja
puskesmas
Balita yang ditimbang di
2) Balita naik berat badannya (N/D) wilayah kerja puskesmas 80 Balita
dan naik berat badannya
Proporsi balita Bawah Garis
Merah terhadap balita yang
3) Balita Bawah Garis Merah (BGM) ditimbang di wilayah kerja <1 Balita
Puskesmas pada periode satu
Tahun
Proporsi rumah tangga yang
mengkonsumsi garam
beryodium sesuai standar SNI
4) Rumah Tangga mengkonsumsi
terhadap jumlah seluruh rumah 90 RT
garam beryodium
tangga yang diperiksa di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu
satu tahun
Proporsi ibu hamil KEK (LILA <
23,5 cm) yang diperiksa pada
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
saat K1 <5 Bumil
(KEK)
Bayi mencapai umur 5 bulan 29

6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat
hari mendapat ASI eksklusif 6 55 Bayi
ASI Eksklusif
Bulan
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD Bayi baru lahir (minimal 1 jam)
100 Bayi
(Inisiasi Menyusu Dini) yang mendapat IMD
Balita dengan indeks tinggi
badan menurut umur (TB/ U)
dengan nilai z-score < -2SD
8) Balita pendek (Stunting) <12 Balita
terhadap jumlah balita yang
diukur di wilayah kerja
Puskesmas dalam satu tahun
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
a. Diare
Balita diare yang ditemukan dan
1) Pelayanan Balita Diare 100 Balita
dilayani sesuai standar
Jumlah kasus diare pada balita
2) Penggunaan oralit pada balita diare yang ditemukan dan diberikan 100 Balita
oralit 6 bungkus
Target
1 2 3 5 6
Jumlah kasus diare pada balita
yang ditemukan dan diberikan
3) Penggunaan Zinc pada balita diare 100 Balita
zinc sesuai umur, 0-2 : 5 tablet,
2-5 : 10 tablet
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Faskes menyediakan layanan
100 Kegiatan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) rehidrasi oral aktif
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan
Atas)
Jumlah penemuan kasus ISPA
1) Penemuan penderita Pneumonia pneumonia pada balita.
100 Balita
balita Estimasi kasus : 2,24% x jumlah
balita tahun yang lalu
c. Kusta
Penemuan kasus baru kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan yang ditemukan dan diobati.
100 Orang
dan diobati CDR : 5/100.000 x jumlah
penduduk
2) Pemeriksaan kontak dari kasus Pemeriksaan kontak serumah
100 Orang
Kusta baru dan lingkungan
Penemuan kasus baru kusta
3) Angka kecacatan tingkat 2 dengan angka kecacatan tingkat <5 Orang
2
Penderita kusta yang telah
4) RFT penderita Kusta menyelesaikan pengobatan 90 Orang
MDT
Pemeriksaan kontak serumah
dan lingkungan bagi penderita
pasca RFT yang dilakukan
5) Pengawasan pasca RFT 100 Orang
setahun sekali, selama 3 th
untuk penderita PB dan 5 th
untuk penderita MB
6) Penderita baru pasca pengobatan Penderita kusta baru yang telah
dengan score kecacatannya tidak menyelesaikan pengobatan, 100 Pasien
bertambah atau tetap kecacatannya tidak bertambah
7) SD/ MI telah dilakukan screening Seluruh murid SD/MI mendapatkan
100 Sekolah
Kusta dan frambusia pemeriksaan bercak dan koreng
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
Semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan. Cara
menghitung :
1) CDR (case detection rate) semua kasus yang diobati
dan dilaporkan : perkiraan 75 Kasus TB
jumlah kasus TB
Jumlah semua kasus TB
2) CNR (Case Notification Rate) yang diobati dan dilaporkan Kasus TB
70
diantara 100.000 penduduk
Semua kasus TB yang

3) Keberhasilan Pengobatan (Succes sembuh dan 90 Kasus TB
Rate) pengobatan lengkap
diantara semua kasus
TB yang diobati dan
dilaporkan
Kasus TB resisten obat yang
4) Resisten Obat (RO)
terkonfirmasi resisten terhadap 24 Pasien TB
rifampicin dan atau TB MDR RO
berdasarkan hasil perkiraan hasil
tes molekuler atau konvensional
diantara perkiraan kasus TB
resisten obat
Pasien TB yang mempunyai hasil tes
4) Jumlah pasien TB diperiksa HIV HIV menggunakan RDT 100 Pasien TB
e. Pencegahan dan Penanggulangan
PMS dan HIV/ AIDS
Target
1 2 3 5 6
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/ Seluruh Anak sekolah (SMP dan
sederajat) yang sudah terpapar SMA/ 100 Anak
informasi HIV/ AIDS sederajat) yang sudah terpapar
informasi HIV/ AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV Kelompok LSL, waria, penasun,
WPS, WBP, pasangan ODHA 100 Orang
mendapatkan pemeriksaan HIV
dan bayi dari ibu HIV, ibu
hamil
3) Orang HIV yang mendapatkan Jumlah penderita HIV yang
90 Orang
pengobatan ARV mendapatkan pengobatan ARV
4) Jumlah pasien HIV dilakukan skrining Seluruh ODHA mendapatkan skrining
90 Orang
TB TB
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)
ABJ = RTJ/ RD X 100%
RTJ : jumlah rumah/ bangunan
1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90 Rumah
tidak ditemukan jentik, RD :
jumlah rumah yang diperiksa
2) Penderita DBD ditangani Penderita DBD yang ditangani 100 Pasien
3) PE kasus DBD PE kasus DBD 100 Pasien

Jumlah kematian DBD/ jumlah
4) Angka kematian DBD <1 Orang
kasus DBD x 100%
g. Malaria
Penderita malaria yang
1) Penderita Malaria yang dilakukan
dilakukan pemeriksaan sediaan 100 Orang
pemeriksaan RDT
Darah menggunakan RDT
2) Penderita positif Malaria yang diobati Penderita positif malaria yang
100 Orang
sesuai standar (ACT) diobati sesuai standar (ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di Penderita positif malaria yang
100 Orang
follow up diobati di follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan
Rabies
1) Cuci luka pada kasus gigitan Semua kasus GHPR dilakukan cuci
100 Orang
HPR luka
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan Semua kasus gigitan anjing dan kucing
100 Orang
HPR yang berindikasi mendapatkan vaksinasi
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil Semua bumil diperiksa dengan
100 Orang
dengan rapid HBSag rapid HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 Semua bayi lahir dari
jam setelah lahir) pada bayi dari bumil reaktif hepatitis B 100 Orang
bumil reaktif hepatitis B Diberikan Hbig dalam
24 jam
j. Filariasis
1) Kasus filariasis yang ditemukan dan Semua kasus filariasis yang ditemukan
100 Orang
ditangani sesuai standar ditangani sesuai standar
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan Semua kasus leptospirosis yang
100 Orang
dan ditangani sesuai standar ditemukan ditangani sesuai standar
l. Pelayanan Imunisasi
Jumlah bayi yang diimunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95 Bayi
Lengkap
Jumlah desa/ kel dengan
2) Desa/ Kelurahan UCI 100 Desa
cakupan IDL 80%
Jumlah anak usia 18 - 24 bln
3) Imunisasi Booster Campak/ MR 90 Baduta
yang diimunisasi Campak/ MR
Jumlah anak usia 18 - 24 bln Anak
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 90
yang diimunisasi DPt-HB-HIB Sekolah
Jumlah anak SD/ MI kelas 1 Anak
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/ MI 98
yang mendapat imunisasi DT Sekolah
6) BIAS Campak/ MR pada anak kelas Jumlah anak SD/ MI kelas 1 Anak
yang mendapat imunisasi 98
1 SD/ MI Sekolah
Campak/ MR
Target
1 2 3 5 6
Jumlah anak SD/MI kelas 2 Anak
7) BIAS Td pada anak SD/ MI kelas 2 98
yang mendapat imunisasi Td Sekolah
Jumlah anak SD/MI kelas 5 Anak
8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5 yang mendapat imunisasi Td 98 Sekolah
Jumlah bumil yang diimunisasi
9) Imunisasi Td2 plus bumil 80 Bumil
Td 2,3,4,5
Jumlah catatan suhu lemari es
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 Catatan
yang ada
Jumlah catatan stock vaksin
11) Ketersediaan catatan stok vaksin yang ada 100 Catatan
Jumlah laporan KIPI Non serius
12) Laporan KIPI Non serius 100 Catatan
yang ada
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance
Epidemiology)
Jumlah laporan yang masuk
1) Laporan STP yang tepat waktu sebelum tgl 10 setiap bulannya 80 Laporan
Jumlah laporan yang lengkap
2) Kelengkapan laporan STP 90 Laporan
setiap bulannya
Jumlah laporan C1 yang masuk
3) Laporan C1 tepat waktu 80 Laporan
sebelum tgl 10 setiap bulannya
4) Kelengkapan laporan C1 Jumlah laporan C1 yang masuk 90 Laporan
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat Laporan W2 yang masuk
80 Laporan
Waktu sebelum hari selasa pukul 24.00
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) Jumlah laporan W2 yang ada 90 Laporan
Analisa trend bulanan penyakit
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit
potensial wabah (6 penyakit) 80 Laporan
Potensial Wabah (6 penyakit)
yang ada
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/ kel yang
KLB ditanggulangi dalam waktu mengalami KLB ditanggulangi 100 Laporan
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam <24 jam
n. Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
Jumlah desa / kel melaksanakan
1) Desa/ Kelurahan yang melaksanakan
kegiatan Posbindu PTM di 50 Desa
kegiatan Posbindu PTM
wilayah kerja Puskesmas
Jumlah sekolah melaksanakan
2) Sekolah yang ada di wilayah
KTR di wilayah kerja 100 Sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
Puskesmas
Jumlah orang usia 15–59 tahun
di wilayah kerja Puskesmas
3) Setiap warga negara Indonesia usia
yang mendapat pelayanan
15-59 tahun mendapatkan skrining 100 Orang
skrining kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu satu
Tahun
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70 KK
b. Individu dan keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat keperawatan 70 Keluarga
kesehatan masyarakat (Home care)
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
20 Keluarga
setelah pembinaan
2. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Tabel 3.2 Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan Puskesmas X Tahun n
Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ dalam % Satuan
1 2 3 5 6
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
Jumlah desa/kel dengan
kegiatan pemberdayaan
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat
masyarakat terkait program 30 Kelp masy
terkait program kesehatan jiwa
keswa diwilayah kerja
Puskesmas
Jumlah orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ) berat di
wilayah kerja Puskesmas yg
kesehatan sesuai standar dlm
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat mendapat pelayanan 100 Pasien
Prev / Estimasi th 2018 ; 1,3 /
1000 penduduk
- Prev / Estimasi th 2019 ;
2,03 / 1000 rumah
tangga
Atau riil kasus bila angka
ertimasi lebih rendah
Jumlah kasus ODGJ berat
baru di wilayah kerja
c. Penanganan kasus ODGJ berat
Puskesmas dirujuk ke RS/ 100 Pasien
melalui rujukan ke RS/ Spesialis
Spesialis dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah pasien ODGJ berat di
wilayah kerja Puskesmas yg
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat dilakukan kunjungan rumah 100 Pasien
oleh petugas kesehatan dalam
Jumlah ODGJ ringan atau
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa
GME di wilayah kerja
(ODGJ) ringan atau Ganguan Mental
Puskesmas mendapat 100 Pasien
Emosional (GME) mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan dlm
kesehatan sesuai standar kurun waktu satu tahun
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/
50 PAUD/ TK
pemeriksaan gigi dan mulut
b. Kunjungan ke Posyandu terkait
1 Posyandu
kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Penyehat Tradisional yang memiliki
15 Orang
STPT
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100 Orang
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang
3 Desa
terbentuk
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pembinaan kelompok di
wilayah kerja Puskesmas yang
meliputi :
a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 1) Pemeriksaan kesehatan 100 Klub
dan atau
2) Penyuluhan kesehatan
secara berkala
Kegiatan penilaian tingkat
kebugaran jasmani calon
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
jamaah haji dengan 60 CJH
Haji
menggunakan metode rockport
atau six minutes
Kegiatan penilaian tingkat
kebugaran jasmani anak
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada
Sekolah Dasar (SD/ MI) 90 Siswa
anak sekolah
dengan menggunakan metode
Single Test atau Baterai Tes
5. Pelayanan Kesehatan Indera
Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ dalam % Satuan
1 2 3 5 6
a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus
100 Pasien
refraksi.
2) Penemuan kasus penyakit mata di
100 Pasien
Puskesmas
3) Penemuan kasus katarak pada usia
100 Pasien
di atas 45 tahun
4) Pelayanan rujukan mata 100 Pasien
b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui 100 Kasus
pemeriksaan fungsi pendengaran
2) Penemuan kasus penyakit telinga di
Puskesmas 100 Kasus
3) Penemuan Kasus Serumen prop 100 Kasus
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
Jumlah pengunjung berusia 60
tahun ke atas yang
Setiap warga negara Indonesia usia 60
tahun ke atas mendapatkan skrining 50 Lansia
skrining kesehatan sesuai
kesehatan sesuai standar.
standar minimal 1 tahun sekali
dalam kurun waktu satu tahun
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
Jumlah kunjungan pekerja
yang datang ke Puskesmas
a. Pekerja sakit yang dilayani 100 Orang
untuk memeriksakan
kesehatannya
Jumlah kegiatan promotif dan
b. Jumlah Pos UKK yang dibina preventif yang dilakukan di Pos 100 Pos UKK
UKK oleh Puskesmas
Jumlah kegiatan promotif dan
preventif yang dilakukan di
c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja
Perusahaan dengan pekerja 100 Perusahaan
Perempuan (GP2SP) yang dibina
perempuan (GP2SP) oleh
Puskesmas
d. Petugas Puskesmas yang Petugas yang berada di tempat
menggunakan APD (masker sesuai berisiko berdasarkan hasil
100 Petugas
identifikasi risiko menggunakan
standar)
Alat Pelindung Diri (APD)
8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah
haji 3 bulan sebelum operasional 80 CJH
terdata.
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi
100 SK
Cepat)
3. Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)

Tabel 3.3 Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP) Puskesmas X Tahun n
Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ dalam Satuan
No Definisi Operasional %
1 2 3 5 6
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
Indikator untuk mengetahui
tingkat aksesibilitas atau
pemanfaatan pelayanan
primer di FKTP oleh Peserta
a. Angka Kontak 15 Kunjungan
serta upaya FKTP terhadap
kesehatan Peserta pada
setiap 1000 peserta terdaftar
di FKTP yang bekerjasama
Target
1 2 3 5 6
dengan BPJS Kesehatan
optimalnya koordinasi dan
kerjasama antara FKTP
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik dengan FKRTL sehingga <5 Kasus
sistem rujukan terselenggara
sesuai indikasi medis dan
kompetensinya.
kesinambungan pelayanan
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke penyakit kronis yang
50 Orang
FKTP disepakati oleh BPJS
Kesehatan dan FKTP
terhadap peserta Prolanis
d. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan kesehatan 50 Orang
sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan kesehatan 50 Orang
sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik
100 Rekam Medik
rawat jalan
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari
90 Persalinan
(one day care)
h. Rasio gigi tetap yang ditambal
Gigi
terhadap gigi tetap yang dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan
100 Bumil
kesehatan gigi
j. Pelayanan konseling gizi pada pasien
dengan kondisi khusus (DM, 100 (500) Orang
Hipertensi, KEK, anemia, dll)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Unit Gawat Darurat 100 Orang
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana,
prasarana, dan obat emergensi di 100 Set
UGD
c. Kelengkapan pengisian informed
consent dalam 24 jam setelah selesai 100 Berkas
pelayanan
Suatu pelayanan langsung
dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan
dengan sediaan farmasi
3. Pelayanan Kefarmasian
dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan
pasien
Kepatuhan dokter pemberi
pelayanan dalam meresepkan
obat yang telah disepakati
dalam formularium nasional.
a. Kesesuaian item obat yang tersedia Fornas merupakan daftar obat
80 Item Obat
dalam Fornas terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan dalam
rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional
Tersedianya obat dan vaksin
indikator di Puskesmas untuk
b. Ketersediaan obat dan vaksin
program pelayanan kesehatan 90 Obat
terhadap 20 obat indikator
dasar. Pemantauan dilakukan
terhadap 20 obat indikator
Puskesmas yang
c. Penggunaan obat rasional 70 Resep
melaksankan penggunaan
Target
1 2 3 5 6
obat secara rasional melalui
penilaian terhadap
penatalaksanaan kasus ISPA
non pneumonia, diare non
spesifik, penggunaan injeksi
pada kasus myalgia, dan
rerata item obat per lembar
resep
4. Pelayanan laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan
100 Jenis
laboratorium dengan standar
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan
100 Menit
hasil pelayanan laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku Hasil
100
mutu internal (PMI) Pemeriksaan
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu
hamil K1 100 Orang
e. Pengambilan sputum BTA 100 Orang
5. Pelayanan Rawat Inap
a. Bed Occupation Rate (BOR) 75 Persentase
b. Kelengkapan pengisian rekam medik
100 Berkas
rawat inap dalam 24 jam
4. Target Kinerja Manajemen Puskesmas

Tabel 3.4 Target Kinerja Manajemen Puskesmas X Tahun n
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5
(lima) tahunan tugas pokok, dan fungsi rencana 5 tahunan, tetapi tahunan, sesuai tahunan, sesuai
Puskesmas, berdasarkan (lima) tidak sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
pada analisis kebutuhan tahunan misi, tugas pokok, dan fungsi pokok, dan
masyarakat akan pelayanan pokok, dan Puskesmas, tetapi fungsi
kesehatan sebagai upaya fungsi tidak berdasarkan Puskesmas
untuk meningkatkan derajat Puskesmas, pada analisis bedasarkan
kesehatan masyarakat tidak kebutuhan pada analisis
secara optimal. berdasarkan masyarakat kebutuhan
Ada dokumen Rencana pada analisis masyarakat
Strategis Bisnis. kebutuhan
masyarakat
b. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada RUK, tetapi Ada RUK, sesuai Ada, sesuai
(n+1) Kegiatan) Puskesmas untuk tidak sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok, dan fungsi pokok, dan
berdasarkan analisa situasi, pokok, dan Puskesmas, tidak fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi berdasarkan pada Puskesmas,
masyarakat, hasil capaian Puskesmas, analisis berdasarkan
kinerja, prioritas serta data 2 tidak kebutuhan pada analisis
(dua) tahun yang lalu dan berdasarkan masyarakat dan kebutuhan
data survei, disahkan oleh pada analisis kinerja masyarakat
Kepala Puskesmas. kebutuhan dan kinerja,
Ada dokumen Rencana masyarakat dan ada
Bisnis dan Anggaran (RBA) kinerja pengesahan
atau Usulan. Kepala
Puskesmas
c. RPK/ POA Dokumen Rencana Tidak ada Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK
bulanan/ Pelaksanaan Kegiatan dokumen tidak sesuai sesuai RUK, tidak sesuai RUK,
tahunan (RPK) program UKM, RPK RUK, tidak ada ada pembahasan ada
sebagai acuan pelaksanaan pembahasan dengan LP Pembahasan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

kegiatan program yang akan dengan LP maupun LS dalam dengan LP
dijadwalkan selama 1 tahun maupun LS penentuan jadwal maupun LS
oleh PJ UKM dan PL UKM, dalam dalam
ada jadwal, dilaksanakan penentuan penentuan
dengan memperhatikan visi jadwal jadwal
misi, dan dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/ LS.
Ada dokumen RBA atau
DPA dan DPA Perubahan
d. Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
Mini bulanan membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective action, yang
(lokmin permasalahan LP, rencana evaluasi daftar hadir, menindaklanjuti
bulanan) tindak lanjut (Corrective bulanan notulen hasil hasil lokmin
action), beserta tindak pelaksanaan lokmin, undangan bulan
lanjutnya secara lengkap. kegiatan dan rapat lokmin tiap sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi bulan lengkap
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kepala Puskesmas dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
e. Penilaian PKP tahun n-1 dibuat Tidak ada Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen,
Kinerja dengan sistematika sesuai dokumen disusun tidak disusun sesuai disusun sesuai
Puskesmas pedoman, disajikan dan sesuai pedoman pedoman tapi pedoman,
(PKP) dilakukan analisa serta ada tapi nilai kinerja tidak dilakukan dianalisa dan
Rencana Tindak Lanjutnya, terbaca analisa dan RTL, ada RTL, nilai
serta nilai kinerja terbaca nilai terbaca terbaca
f. Lokakarya Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada dokumen Ada, dokumen
Mini Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective action, yang
tribulanan membahas review kegiatan, evaluasi daftar hadir, menindaklanjuti
(lokmin permasalahan LP, corrective bulanan notulen hasil hasil lokmin
tribulanan) action, beserta tindak pelaksanaan lokmin, undangan yang
lanjutnya secara lengkap. kegiatan dan rapat lokmin melibatkan
Dokumen memuat evaluasi langkah koreksi lengkap peran serta LS
kegiatan yang memerlukan
peran LS.
g. Pembinaan Pembinaan Pustu, Polindes/ Tidak ada Ada monitoring Ada monitoring Ada tindak
wilayah dan Ponkesdes/ Poskesdes oleh pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi hasil lanjut
jaringan Kepala Puskesmas, dokter, monitoring evaluasi monitoring monitoring
Puskesmas dan Penanggung Jawab
UKM
h. Survei Survei meliputi: KB, Ada survei Ada bukti survei Ada bukti survei Ada bukti
Keluarga Persalinan di faskes, Bayi tapi kurang lebih dari 50% lebih dari 50% KK, survei lengkap
Sehat (12 dengan imunisasi dasar dari 50% KK KK dan entry entry data di lebih dari 50%
Indikator lengkap, Bayi dengan ASI data ke aplikasi aplikasi, ada KK, entry data
Keluarga eksklusif, Balita ditimbang, tapi belum ada analisis data dan di aplikasi, ada
Sehat) Penderita TB, hipertensi dan analisis data rencana tindak analisis,
gangguan jiwa mendapat dan rencana lanjut tapi belum rencana tindak
pengobatan, tidak merokok, tindak lanjut ada intervensi lanjut serta
JKN, air bersih dan jamban intervensi
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya,
ada bukti survei, laporan,
analisa, dan rencana tindak
lanjut
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
Diri (SMD) masyarakat terhadap dilakukan dokumen dokumen dokumen
program. Hasil identifikasi Kerangka acuan Kerangka acuan Kerangka
dianalisis untuk menyusun SMD, rencana SMD, rencana acuan SMD,
upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tetapi kegiatan, analisis rencana
dilengkapi adalah Kerangka tidak ada masalah/ kegiatan,
Acuan Identifikasi Kebutuhan analisis kebutuhan analisis
Masyarakat, kuesioner/ masalah/ masyarakat, masalah/
instrumen SMD, SOP kebutuhan rencana tindak kebutuhan
identifikasi masyarakat, lanjut, tetapi tidak masyarakat,
rencana tindak ada tindak lanjut rencana tindak
lanjut, dan serta evaluasi lanjut dan
tindak lanjut tindak lanjut
serta evaluasi serta evaluasi
b. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥ 4 kali
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan pertemuan dalam pertemuan
masyarakat pemberdayaan (meliputi dalam 1 tahun, 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun,
dalam rangka keterlibatan dalam lengkap dengan dengan dokumen lengkap
pemberdayaa perencanaan, pelaksanaan dokumen dengan
n Individu, dan evaluasi kegiatan) dokumen
Keluarga, dan Individu, Keluarga, dan
Kelompok Kelompok.
3. Manajemen Peralatan
a. Data Inventarisasi peralatan Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
peralatan, medis dan non medis dan data lengkap, analisa sebagian analisa lengkap
analisa, non kesehatan, data analisa, rencana ada, namun dengan
rencana kalibrasi alat, KIR dan tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, laporan seluruh inventaris tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, alat kesehatan. Analisa dan evaluasi lanjut, dan lanjut, dan
dan evaluasi pemenuhan standar belum ada evaluasi belum evaluasi
peralatan, kondisi alat, ada
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
dan evaluasinya.
Ada Berita Acara
Rekonsiliasi Tahunan.
b. Rencana Rencana Perbaikan, Tidak ada Ada rencana Ada rencana Ada rencana
Perbaikan, kalibrasi, dan pemeliharaan rencana perbaikan, perbaikan, perbaikan,
kalibrasi, dan alat, termasuk tindak lanjut kalibrasi, dan kalibrasi, dan kalibrasi, dan
pemeliharaan dan evaluasi pemeliharaan pemeliharaan alat pemeliharaan
alat alat tidak namun alat.
dilaksanakan, dokumentasi tidak Dilaksanakan,
dokumentasi lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
c. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen
pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi alat dokumen pemeliharaan, pemeliharaan, lengkap
perbaikan, di Puskesmas telah perbaikan, dan perbaikan, dan
dan kalibrasi dilaksanakan dan kalibrasi alat kalibrasi alat, tidak
alat serta didokumentasikan lengkap namun tidak ada dokumentasi
pelaksanaann dilaksanakan.
ya Tidak ada
dokumen
4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta Tidak ada Data tidak Data lengkap, ada Data ada,
prasarana, fasilitas Puskesmas (data data lengkap, analisa, rencana analisa lengkap
analisa, rencana bangunan/ gedung, listrik, analisa, rencana tindak lanjut, tidak dengan
tindak lanjut, air, IPAL, laundry dan tindak lanjut, ada tindak lanjut rencana tindak
tindak lanjut, dan kendaraan pusling/ tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak
evaluasi ambulans) meliputi : Jadwal dan evaluasi lanjut, dan
pemeliharaan, pencatatan belum ada evaluasi
pemeriksaan, dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha/ 5R resik,
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
5. Manajemen Keuangan
a. Permintaan 1) Ada SOP permintaan 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
uang muka uang muka terpenuhi
kegiatan 2) Dilakukan pengendalian
oleh Kepala Puskesmas
dan PJ Keuangan
3) Dilakukan pembukuan
sesuai kebutuhan
b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
analisa, rencana sebagian ada, lengkap
tindak lanjut, rencana tindak dengan
tindak lanjut, lanjut, tindak rencana tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut, tindak
belum ada evaluasi belum lanjut, dan
ada evaluasi
c. Data Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan dan pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap, analisa ada, analisa
laporan keuangan ke Dinkes lengkap, sebagian ada, lengkap
pertanggung Kabupaten/ Kota, analisa, rencana rencana tindak dengan
jawaban, penerimaan dan tindak lanjut, lanjut, tindak rencana tindak
analisa, pengeluaran, realisasi tindak lanjut, lanjut, dan lanjut, tindak
rencana capaian keuangan yang dan evaluasi evaluasi belum lanjut, dan
tindak lanjut, disertai bukti belum ada ada evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi
d. Laporan Adanya laporan keuangan Tidak ada Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan BLUD dari kantor akuntan data tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
oleh auditor publik yang terregistrasi oleh analisa, rencana sebagian ada, lengkap
independen Kementrian Keuangan tindak lanjut, rencana tindak dengan
tindak lanjut, lanjut, tindak rencana tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut, tindak
belum ada evaluasi belum lanjut, dan
ada evaluasi
6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK
tugas pokok Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Penanggung Penanggung
(tanggung uraian tugas pokok dan SO dan Jawab dan Jawab dan uraian Jawab dan
jawab & tugas integrasi jabatan uraian tugas uraian tugas tugas 75% uraian tugas
wewenang) karyawan tidak 50% karyawan karyawan seluruh
serta uraian lengkap karyawan
tugas
integrasi
seluruh
pegawai
Puskesmas
b. SOP 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
manajemen 2) SOP analisa kompetensi
sumber daya pegawai
manusia 3) SOP penilaian
kinerja pegawai
c. Penilaian Penilaian kinerja untuk PNS, Tidak ada 50% pegawai 75% pegawai ada Lengkap
kinerja kredensialing untuk penilaian ada dokumentasi
pegawai kinerja tenaga honorer dokumentasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

d. Data Data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data lengkap,
kepegawaian, dokumentasi STR/ SIP/ data lengkap, analisa sebagian analisa lengkap
analisa SIPP/ SIB/ SIK/ SIPA dan analisa, rencana ada, rencana dengan
pemenuhan hasil pengembangan SDM tindak lanjut, tindak lanjut, rencana tindak
standar (sertifikat, pelatihan, tindak lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tindak
jumlah dan seminar, workshop, dll), dan evaluasi evaluasi belum lanjut, dan
kompetensi analisa pemenuhan standar belum ada ada evaluasi
SDM di jumlah dan kompetensi SDM
Puskesmas, di Puskesmas, rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, dan evaluasi nya
dan tindak
lanjut serta
evaluasinya
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan Bahan Habis Pakai)
a. SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
kefarmasian 1) Ada apoteker terpenuhi terpenuhi
penanggung jawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016
2) Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis
kefarmasian
3) Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/ 2016.
b. Ruang Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item
Farmasi 1) Luas ruang farmasi terpenuhi
sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah
tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan
untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan
farmasi klinis
2) Adanya pencahayaan
yang cukup
3) Kelembaban dan
temperatur sesuai
dengan persyaratan
(25ᵒC -28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan
bebas hama
c. Peralatan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi 6-7 item
ruang farmasi 1) Jumlah rak dan lemari terpenuhi terpenuhi dan
obat sesuai jumlah memenuhi
obat standar
2) Lemari obat, narkotika,
dan psikotropika di
ruang farmasi yang
memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan LASA.
4) Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5) Tersedia
thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/
kipas angin)
7) Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi 6 item
1) Luas gudang obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
sesuai dengan volume memenuhi
obat standar
2) Adanya pencahayaan
yang cukup
3) Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat
(25ᵒC-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan
bebas hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist
serta korden
e. Sarana Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi 6 item
gudang 1) Jumlah rak dan lemari terpenuhi terpenuhi dan
obat obat sesuai jumlah memenuhi
obat standar
2) Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3) Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT, dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4) Tersedia AC
5) Tersedia
thermohigrometer
6) Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
Kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
obat : terpenuhi terpenuhi dan
1) Ada SOP memenuhi
2) Ada perencanaan standar
tahunan
3) Ada sistem
dalam
perencanaan
4) Perencanaan dikirim
ke Dinkes Kabupaten/
Kota
g. Persentase Ada evaluasi persentase ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%
Kesesuaian kesesuaian perencanaan
Perencanaan obat yang dihitung dengan
rumus :
Kesesuaian Perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/ (penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian
rata-rata =
80%-100% diberi nilai 10,
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/ 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
Pengadaan pengadaan : terpenuhi terpenuhi dan
1) Ada SOP Permintaan/ memenuhi
Pengadaan standar
2) Ada jadwal permintaan/
pengadaan obat
3) Ada sistem dalam
membuat permintaan/
pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi
i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item
1) Ada SOP Penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2) Penerimaan dilakukan
oleh tenaga
kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima
kondisi barang yang
diterima (misal :
kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
1) Ada SOP distribusi obat terpenuhi terpenuhi dan
dan BMHP (Bahan memenuhi
Medis Habis Pakai) standar
2) Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3) Tersedia Form
Permintaan dari sub
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
k. Pendistribusi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
an 1) Ada SOP distribusi obat terpenuhi terpenuhi dan
dan BMHP (Bahan memenuhi
Medis Habis Pakai) standar
2) Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3) Tersedia Form
Permintaan dari sub
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: Tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item
1) Ada SOP Pengendalian terpenuhi terpenuhi dan
obat dan BMHP memenuhi
2) Dilakukan pengendalian standar
persedian obat dan
BMHP
3) Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4) Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

m. Pencatatan, Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 5 item
Pelaporan, 1) Ada catatan terpenuhi terpenuhi dan
dan penerimaan dan memenuhi
Pengarsipan pengeluaran obat standar
2) Ada catatan mutasi
obat dan BMHP
3) Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP
4) Semua penggunaan
obat dilaporkan secara
rutin dan tepat waktu
5) Semua catatan dan
laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
dan Evaluasi 1) Ada SOP pemantauan terpenuhi terpenuhi dan
dan evaluasi memenuhi
2) Dilakukan pemantauan standar
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan
3) Ada evaluasi hasil
pemantauan
4) Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item
resep 1) Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengkajian resep memenuhi
2) Dilakukan pengkajian standar
persyaratan
administratif
3) Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep
4) Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis
resep
p. Peracikan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
dan 1) Ada SOP terpenuhi semuanya
Pengemasan peracikan dan terpenuhi
pengemasan
2) Semua obat yang
dilayani sesuai dengan
resep.
3) Semua obat masing-
masing diberi etiket
sesuai dengan
ketentuan
ulang sebelum obat
diserahkan.
q. Penyerahan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 4 item
dan 1) Ada SOP terpenuhi semuanya
Pemberian Penyerahan obat. terpenuhi
Informasi 2) Obat diserahkan
Obat dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang
diberikan sesuai
dengan ketentuan
4) Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada
pasien yang tepat
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi 6 item
Informasi 1) Ada SOP pelayanan terpenuhi terpenuhi dan
Obat (PIO) Informasi Obat. memenuhi
2) Tersedia informasi obat standar
di Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan
informasi obat.
4) Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/
diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya
6) Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 5 item
1) Ada SOP Konseling terpenuhi terpenuhi dan
2) Tersedia tempat untuk memenuhi
melakukan konseling. standar
3) Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan
konseling
4) Tersedia form konseling
5) Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
t. Visit pasien Persyaratan : 0 item 1-2 item 3-4 item terpenuhi 5 item
di 1) Ada SOP ronde/ visit terpenuhi terpenuhi dan
Puskesmas pasien. memenuhi
rawat inap 2) Dilakukan visit mandiri. standar
3) Dilakukan visit bersama
dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
dan 1) Ada SOP terpenuhi dan
Pelaporan pemantauan dan memenuhi
Efek Samping pelaporan efek standar
Obat samping obat
2) Terdapat dokumen
pencatatan efek
samping obat
pasien
3) Ada pelaporan efek
samping obat pada
Dinas Kesehatan
v. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
terapi obat 1) Ada SOP terpenuhi dan
(PTO) pemantauan terapi memenuhi
Obat. standar
2) Dilakukan PTO
baik rawat inap
maupun rawat jalan
3) Ada dokumen
pencatatan PTO
w. Evaluasi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
Penggunaan 1) Ada SOP terpenuhi dan
Obat (EPO) Evaluasi memenuhi
Penggunaan Obat standar
2) Evaluasi dilakukan
secara berkala
3) Ada dokumen
pencatatan EPO
Administrasi Obat
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

x. Pengelolaan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item
Resep 1) Resep disimpan terpenuhi terpenuhi dan
minimal 5 tahun memenuhi
2) Arsip resep disimpan standar
sesuai dengan urutan
tanggal
3) Resep narkotika dan
psikotropika
disendirikan
4) Resep yang sudah
tersimpan >5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan
resep
y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item
1) Tersedia kartu terpenuhi terpenuhi dan
stock untuk obat memenuhi
yang disimpan di standar
gudang obat, ruang
farmasi, ruang
pelayanan, pustu,
dan polindes.
2) Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran)
3) Sisa stok
sesuai dengan
fisik
4) Kartu stok diletakan di
dekat masing-masing
barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
1) Form LPLPO LPLPO terpenuhi dan
sesuai dengan memenuhi
kebutuhan standar
2) LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik
3) LPLPO dilaporkan
sesuai dengan
ketentuan
aa. Narkotika dan Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
Psikotropika 1) Ada laporan narkotika Laporan terpenuhi dan
dan psikotropika memenuhi
2) Ada catatan harian standar
narkotika sesuai
dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik
bb. Pelabelan Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada labeling obat Memenuhi
obat high seluruh item obat yang label untuk lengkap high alert, namun standar
alert beresiko tinggi pada pasien obat high penataan obat
jika penggunaan tidak sesuai alert high alert tidak
ketentuan beraturan
8. Manajemen Data dan Informasi

a. Data dan Pencatatan data dasar, data Tidak ada Data tidak Data lengkap, ada Data ada,
informasi PKP (program UKM dan data lengkap, analisa, rencana analisa lengkap
lengkap UKP, manajemen, dan analisa, rencana tindak lanjut, tidak dengan
dengan mutu), data 155 penyakit di tindak lanjut, ada tindak lanjut, rencana tindak
analisa, Puskesmas, laporan KLB, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak
rencana laporan mingguan, bulanan, dan evaluasi lanjut, dan
tindak lanjut, tahunan, laporan surveilans belum ada evaluasi
tindak lanjut, sentinel, laporan khusus,
dan evaluasi pelaporan lintas sektor
serta terkait, umpan balik
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

dilaporkan ke pelaporan, klasifikasi dan,
Dinkes kodifikasi data
Kabupaten/
Kota
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, Tidak ada 50% 75% pencatatan Lengkap
sarana prasarana dan pencatatan program ada pencatatan dan
fasilitas, data progam UKM, program ada pelaporan,
UKP, mutu, data SIP, data benar dan
surveillans dan PWS, PKP dilaporkan ke
Dinkes
Kabupaten/
Kota
c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan data Lengkap
updating informasi tentang : data dan data 50% 75% pencatatan dan
data dan capaian program (PKP), KS, pelaporan pelaporan
informasi hasil survei SMD, IKM, data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
9. Manajemen Program UKM esensial
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing- digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4 program untuk 5
masing UKM pelaksanaan kegiatan program program
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan dalam gedung maupun luar kinerja yang pelaporan pelaporan lengkap pelaporan
kegiatan gedung yang secara rutin lengkap 0-1 lengkap untuk 2- untuk 4 program lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes indikator 3 program program
Kabupaten/ Kota
c. Data Data program, analisa Data Data program Ada data Ada data
program, pelaksanaan program UKM program tidak lengkap, program, analisa program,
analisa esensial, rencana tindak tidak ada sebagian pelaksanaan analisa
pelaksanaan lanjut, tindak lanjut, dan lengkap, analisa program UKM pelaksanaan
program UKM evaluasi tidak ada pelaksanaan pengembangan, program UKM
esensial, analisa program UKM rencana tindak esensial,
rencana pelaksanaan esensial, lanjut, tidak ada rencana tindak
tindak lanjut, program rencana tindak tindak lanjut, dan lanjut, tindak
tindak lanjut, UKM lanjut, tidak ada evaluasi lanjut, dan
dan evaluasi esensial, tindak lanjut, evaluasi
rencana dan evaluasi
tindak lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi
10. Manajemen Program UKM Pengembangan
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing- digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4-7 program untuk semua
masing UKM pelaksanaan kegiatan program program
pengembang
an
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik Tidak ada Ada, tetapi Ada SK Kepala Lengkap
pelaporan dalam gedung maupun luar belum ada SK Puskesmas, tetapi pencatatan dan
kegiatan gedung yang secara rutin Kepala belum ada pelaporan,
dilaporkan ke Dinkes Puskesmas pembahasan benar dan
Kabupaten/ Kota dengan LP dilaporkan ke
Dinkes
Kabupaten/
Kota
c. Data Analisa pelaksanaan Data Data program Ada data Ada data
program, program UKM program tidak lengkap, program, analisa program,
analisa pengembangan dan rencana tidak ada sebagian pelaksanaan analisa
pelaksanaan tindak lanjutnya lengkap, analisa program UKM pelaksanaan
program UKM tidak ada pelaksanaan pengembangan, program UKM
pengembang analisa program UKM rencana tindak pengembangan
an, rencana pelaksanaan pengembangan, lanjut, tidak ada , rencana
tindak lanjut, program rencana tindak tindak lanjut, dan tindak lanjut,
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

tindak lanjut, UKM lanjut, tidak ada evaluasi tindak lanjut,
dan evaluasi pengembang tindak lanjut, dan evaluasi
an, rencana dan evaluasi
tindak lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi
11. Manajemen Program UKP
a. SOP SOP masing-masing Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan SOP SOP lengkap
pelayanan pemeriksaan (medis, gawat SOP SOP 50% 75%
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
b. Daftar Daftar rujukan dengan bukti Tidak ada Tidak ada daftar Ada, ada Dokumen
rujukan UKP perjanjian kerjasama dengan dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
dan MOU fasilitas rujukan lain (contoh: sebagian MOU
limbah, laboratorium, rujukan
medis)
c. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen
dan dokumen jadwal jaga, program ada program ada lengkap
Pelaporan pengisian lengkap rekam
program UKP medis, informed consent,
lembar observasi, register/
laporan di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan
d. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa Tidak ada Ada data UKP, Ada data UKP, Ada data UKP,
analisa pelaksanaan program UKP, data UKP, belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan membuat rencana tindak dianalisa pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, lanjut, tindak lanjut, dan pelaksanaan program UKP, program UKP, program UKP,
rencana evaluasi program membuat membuat rencana membuat
tindak lanjut, UKP, rencana tindak tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut, membuat lanjut, tindak belum ditindak lanjut, tindak
dan evaluasi rencana lanjut, dan lanjuti, dan lanjut, dan
tindak lanjut, evaluasi dievaluasi evaluasi
tindak lanjut,
dan evaluasi
12. Manajemen Mutu
a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim dan Ada SK Tim,
admin, UKM mutu yang terdiri dari ketua mutu, tetapi uraian tugas tetapi uraian tugas
dan UKP, SK pokja UKM, UKP, uraian tugas tidak ada evaluasi serta evaluasi
Tim PPI, SK manajemen, mutu, PPI, serta evaluasi uraian tugas uraian tugas
Tim Peningkatan Mutu dan tidak ada
Keselamatan Keselamatan Pasien
Pasien, (PMKP), Audit Internal, dan
uraian tugas tim yang bertanggung jawab
serta evaluasi terhadap implementasi
uraian tugas kebijakan mutu Puskesmas
b. Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Dokumen
program mutu perbaikan/ peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana
dan dan keselamatan pasien rencana kegiatan pelaksanaan program mutu
keselamatan lengkap dengan sumber program perbaikan dan kegiatan dan
pasien serta dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan perbaikan dan keselamatan
pelaksanaan jadwal audit internal, keselamatan mutu, tidak ada peningkatan mutu pasien lengkap
dan kerangka acuan kegiatan pasien bukti dan bukti dengan sumber
evaluasinya dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan dana, sumber
pelaksanaan serta dan evaluasinya evaluasi belum daya serta bukti
evaluasinya dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

c. Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada Ada register Ada register risiko Ada register
risiko di admin, UKM dan UKP, dokumen risiko admin, admin, UKM dan risiko admin,
Puskesmas membuat laporan insiden UKM dan UKP, UKP, laporan UKM dan UKP,
KTD, KPC, KTC, KNC, laporan insiden insiden KTD, laporan insiden
melakukan analisa, KTD, KPC, KTC, KPC, KTC, KNC, KTD, KPC,
melakukan tindak lanjut dan KNC, tidak ada analisa, rencana KTC, KNC,
evaluasi, ada pelaporan ke analisa, rencana tindak lanjut, analisa,
Dinkes Kabupaten/ Kota tindak lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, evaluasi lanjut, tindak
dan evaluasi dan pelaporan ke lanjut, dan
serta pelaporan Dinkes evaluasi serta
ke Dinkes Kabupaten/ Kota pelaporan ke
Kabupaten/ Kota Dinkes
Kabupaten/
Kota
d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan Tidak ada Media dan data Media dan data Media dan
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada lengkap, data ada,
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa, analisa sebagian analisa
pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak ada, rencana lengkap
saran, sms, email, wa, telpon analisa lanjut, tindak tindak lanjut, dengan
dll), melakukan analisa, lengkap lanjut, dan tindak lanjut, dan rencana tindak
membuat rencana tindak dengan evaluasi belum evaluasi belum lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut, dan rencana ada ada lanjut, dan
evaluasi tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut,
dan evaluasi
e. Survei Survei Kepuasan Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, data lengkap, analisa sebagian analisa lengkap
Masyarakat dibuat rencana tindak lanjut, analisa, rencana ada, rencana dengan
dan Survei tindak lanjut, dievaluasi serta tindak lanjut, tindak lanjut, rencana tindak
Kepuasan dipublikasikan tindak lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tindak
Pasien dan evaluasi evaluasi serta lanjut, dan
serta publikasi publikasi belum evaluasi telah
belum ada ada dipublikasikan
f. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen lengkap, dokumen
manajemen audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak ada analisa, lengkap, ada
dan mutu dan output pelayanan, ada ada analisa, rencana tindak analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak lanjut, tidak ada rencana tindak
instrumen, hasil, dan laporan lanjut, tindak tindak lanjut dan lanjut, tindak
audit internal lanjut, dan evaluasi lanjut dan
evaluasi evaluasi hasil
tindak lanjut
g. Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan ≥1
Tinjauan (RTM) dilakukan minimal 1x/ RTM, setahun, setahun, dokumen kali setahun,
Manajemen tahun untuk meninjau kinerja dokumen dokumen notulen, daftar dokumen
sistem manajemen mutu dan dan rencana notulen, daftar hadir lengkap, ada notulen, daftar
kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan hadir lengkap, analisa, rencana hadir lengkap,
Puskesmas untuk kegiatan ada analisa, tindak lanjut ada analisa,
memastikan kelanjutan, perbaikan rencana tindak (perbaikan/ rencana tindak
kesesuaian, kecukupan, dan dan lanjut peningkatan lanjut
efektifitas sistem manajemen peningkatan (perbaikan/ mutu), tindak (perbaikan/
mutu dan sistem pelayanan. mutu peningkatan lanjut dan belum peningkatan
Ada notulen, daftar hadir, mutu), belum dilakukan evaluasi mutu), tindak
ada analisa, rencana tindak ada tindak lanjut dan
lanjut, tindak lanjut, dan lanjut dan evaluasi
evaluasi serta menghasilkan evaluasi
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
5. Target Kinerja Mutu Puskesmas
Tabel 3.5 Target Kinerja Mutu Puskesmas X Tahun n
Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Definisi Tahun Satuan
No n
Sub Variabel Program Operasioanl Sasaran
dalam %
1 2 3 5 6
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) ≥85 Persen
b. Survei Kepuasan Pasien 100 Laporan
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
90 Jumlah Profesi
Puskesmas
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60 Ruang
e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 60 Set
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada saat 100 Pasien
memberikan obat di ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK
100 Pasien
di Unit Gawat Darurat
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA
dan high alert di ruang farmasi dan 100 Labeling
gudang obat
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/ 100 Kasus
Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand
100 Orang
hygiene
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh
100 Pasien
pada pasien rawat inap dan rawat jalan
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 Petugas
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Persen
c. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum
100 Petugas
menyuntik
d. KIE etika batuk 100 Petugas
Ceklist
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100
Monitoring

BAB III Oke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III Oke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III TARGET KINERJA TAHUNAN

1. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial

1. Upaya Promosi Kesehatan

Jumlah desa melaksanakan

Pengelolaan limbah padat dan

Ibu hamil yang beresiko

Ibu bersalin mendapatkan

5) PUS dengan 4T ber KB 30 Orang

6) KB pasca persalinan 85 Orang

Bayi mencapai umur 5 bulan 29

Semua kasus TB yang

3) PE kasus DBD PE kasus DBD 100 Pasien

3. Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)

4. Target Kinerja Manajemen Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

8. Manajemen Data dan Informasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Anda mungkin juga menyukai