SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Regu : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SIAP DAN BERSEDIA menjadi pengurus Dewan Kerja Pramuka
Penggalang dan siap menanggung segala konsekuensinya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipertanggungjawabkan dikemudian hari dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya oleh yang bersangkutan.