ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-10
PENGAWASAN PEMILIH TMS

1.IdentitasPengawas

Nama Petugas Pengawas DENI YULIANA

JabatanPengawas Pemilu PENGAWAS KELUARAHAN

No HP 085236639228

Kelurahan DESA KABUARAN

Kecamatan GRUJUGAN

Kab/Kota BONDOWOSO

Provinsi JAWA TIMUR

2. PengawasanPemilih TMS Pasca Penetapan DPT Masih Masuk DPT

Rekapitulasijumlahpemiih yang tidakmemenuhisyarat
JumlahPem JumlahPem JumlahPem JumlahPem JumlahPem Jumlahpem JumlahPe
No. ilih yang ilih yang ilih yang ilih yang ilih yang ilihdibawa milihgand
tidakdiken meninggal meninggal anggota anggotaPol humur a
NoTPS
ali (sudah (belum TNI ri
memiliki memiliki
suket) suket)
1 2 3 4 5 6 7
1

JUMLAH
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-10

3. BY NAME BY ADDRESS PEMILIH TMS

No No KK NIK Nama Tempatlahir Tgllahir U L/P Pekerj Status Alamat Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Ragam Keterangan
TPS si aan Perkawin /Desa Disabilit (diisiangkakrit
a an as eriapemilih 1
s.d 7)

2
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-10

Catatan:

1. Pada Pemilihkategori salah penempatan TPS, dalam PKPU 7 Tahun 2023 pemilihinikategori TMS, dalam AKP inikategoripemilihinitidakmasukdalam AKP,
apakahpemilihkategoriiniditandaidalam DPT dan disarankanmasukdalamPemilihTambahan (DPTb)
2. Pada kategoriPemilihtidakdikenal, dalam PKPU 7 Tahun 2023 tidakmasuksebagaiPemilih TMS, dalam AKP masukdalamPemilih TMS
3. Pemilihganda pada form iniditulis 1 Pemilihatauditulissemuapemilihganda, misalgandaatasnama Fulan, ditulis 2 fulanatau 1 fulan,
apakahgandainigandaidentikataupotensiganda