PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
JL. SENDAWAR III KOMPLEK PERKANTORAN SENDAWAR KUTAI BARAT
TLP 0545-4043433 FAX 4043509 KODE POS 75576

SENDAWAR

VISUM KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA

BULAN :
KECAMATAN :
KAMPUNG :
SASARAN KEGIATAN : CALON PENGANTIN 2 KALI KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA

TGL/BLN/THN KUNJUNGAN
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA RT TANDA TANGAN CALON PENGANTIN KETERANGAN
TPK

1.
1

2
2.
1.
1

2
2.
1.
1

2
2.
1.
1

2
2.
1.
1

2
2.
1.
1

2
2.

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan,

Kepala Bidang PP, KB dan K3 Tim Pendamping Keluarga
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan Nama Tanda Tangan

1. ………………………. 1. ……………………………….

2. ………………………. 2. …….…………………………
Ura Muya, S. Kep
NIP. 19670103 199303 2 009 3. ………………………. 3. ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
JL. SENDAWAR III KOMPLEK PERKANTORAN SENDAWAR KUTAI BARAT
TLP 0545-4043433 FAX 4043509 KODE POS 75576

SENDAWAR

VISUM KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA

BULAN :
KECAMATAN :
KAMPUNG :
SASARAN KEGIATAN : IBU HAMIL 8 KALI KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA

TGL/BLN/THN KUNJUNGAN
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA RT TANDA TANGAN IBU HAMIL KETERANGAN
TPK

1.
1.

2.
2.
3.
3.

4.
4.
5.
5.

6.
6.
7.
7.

8.
8.

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan,

Kepala Bidang PP, KB dan K3 Tim Pendamping Keluarga
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan Nama Tanda Tangan

1. ………………………. 1. ……………………………….

2. ………………………. 2. …….…………………………
Ura Muya, S. Kep
NIP. 19670103 199303 2 009 3. ………………………. 3. ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
JL. SENDAWAR III KOMPLEK PERKANTORAN SENDAWAR KUTAI BARAT
TLP 0545-4043433 FAX 4043509 KODE POS 75576

SENDAWAR

VISUM KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA

BULAN :
KECAMATAN :
KAMPUNG :
SASARAN KEGIATAN : PASCA PERSALINAN 2 KALI KUNJUNGAN TIM PENDAMPING KELUARGA

TGL/BLN/THN KUNJUNGAN
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA RT TANDA TANGAN IBU PASCA PERSALINAN KETERANGAN
TPK
1.
1

2
2.
1.
1

2
2.
1.
1

2
2.
1.
1

2
2.
1.
1

2
2.

NN Pelaksana Kegiatan,
Kepala Bidang PP, KB dan K3 Tim Pendamping Keluarga
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan Nama Tanda Tangan

1. ………………………. 1. ……………………………….

2. ………………………. 2. …….…………………………
Ura Muya, S. Kep
NIP. 19670103 199303 2 009 3. ………………………. 3. ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
JL. SENDAWAR III KOMPLEK PERKANTORAN SENDAWAR KUTAI BARAT
TLP 0545-4043433 FAX 4043509 KODE POS 75576

SENDAWAR

TANDA TERIMA TRANSPORT TIM PENDAMPING KELUARGA

BULAN :
KECAMATAN :
KAMPUNG :
KEGIATAN : OPERASIONAL PENURUNAN STUNTING TIM PENDAMPING KELUARGA

JUMLAH KUNJUNGAN TIM JUMLAH UANG

NAMA KAMPUNG NAMA TIM PENDAMPING KELUARGA TRANSPORT TANDA TANGAN
PENDAMPING KELUARGA YANG DITERIMA

1. ……….. Kali Rp 10,000 Rp 1.

2. ……….. Kali Rp 10,000 Rp 2.

3. ……….. Kali Rp 10,000 Rp 3.

JUMLAH TOTAL ……….. Kali Rp 30,000 Rp

Kepala Dinas, Kepala Bidang PP, KB dan K3

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Dr. Sukwanto, S.Kep.,Ners.,M.Si Ura Muya, S. Kep Periaty

Pembina Tk. I (IV/b) Pembina (IV/a) Pengatur Tk. I (II/d)
NIP. 19660615 198802 1 003 NIP. 19670103 199303 2 009 NIP. 19750221 200701 2 013