Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA TANGGUNGHARJO

1. Nama : Tri Santoso

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Grobogan, 02 Januari 1983

4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

5. Agama : Islam

6. Alamat : Dusun Kedunggempol RT6/RW3, Desa Tanggungharjo

7. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah *)

b. Nama Istri/Suami : Zulikhah
8. Riwayat Pendidikan : a. SD N 02 Tanggungharjo
b. SMP N 1 Tanggungharjo
c. SMA N 1 Mrapen
9. Pengalaman Pekerjaan : a. .
b. .
c. .
10. Pengalaman Organisasi : a. .
b. .
c. .
11. Penghargaan yang pernah : -
diperoleh terkait Kepemiluan
(jika ada)
(disertai photo copy bukti-
bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : -
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-
bukti)
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Tanggungharjo

Tanggungharjo, 2 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Tri Santoso