Penugasan Patient Safety Incident - Prof.

Adi Utarini

Setiap orang memilih unit pelayanan di fasilitas kesehatan primer atau RS. Contoh:
Pelayanan KIA, IGD, ICU dan lainnya. Kemudian :

*Jurnal 1*

1. Berdasarkan artikel di publikasi jurnal, identifikasi patient safety incident yang dapat
terjadi. Sebutkan jurnalnya dan patient safety incidentnya.

Jawab :

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Anzai et al. dalam Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery, Medicine, and Pathology, ditemukan bahwa insiden seperti
urutan X-ray yang salah, cedera terkait perawatan, peralatan hilang atau retak, sisa
benda asing atau gigi, dan menelan objek gigi sering terjadi di departemen bedah
mulut dan maksilofasial (OMFS). Studi ini menganalisis insiden keselamatan pasien
yang terjadi di departemen OMFS dan membandingkannya dengan spesialisasi gigi
lainnya, menyoroti kerentanan OMFS terhadap insiden keselamatan pasien (Anzai, et
al., 2019).

Insiden keselamatan pasien dalam kedokteran gigi dapat mencakup insiden

yang dapat diprediksi atau tidak dapat diprediksi dan penyebabnya yang dapat
diklarifikasi melalui sistem pelaporan insiden. Insiden keselamatan pasien mengacu
pada insiden yang membahayakan pasien atau berpotensi membahayakan pasien
dalam pengaturan perawatan Kesehatan (Anzai, et al., 2019).

Penggunaan sistem pelaporan dianggap sebagai langkah pertama dalam

inisiatif keselamatan pasien gigi dan dapat berfungsi sebagai alat pembelajaran bagi
petugas kesehatan. Ini membantu dalam menumbuhkan budaya keselamatan dalam
kedokteran gigi. Insiden keselamatan pasien dalam kedokteran gigi berdampak
signifikan pada ketergantungan pasien terhadap Kesehatan gigi. Penting untuk
mengatasi insiden ini dan mempromosikan pelaporan untuk meningkatkan
keselamatan pasien (Anzai, et al., 2019).

Refrensi :

Anzai, et al., (2019). An analysis of the dental patient safety incidents occurring in the
oral and maxillofacial surgery department. ournal of Oral and Maxillofacial
Surgery, Medicine, and Pathology, 1-6.

2. Pada unit layanan tersebut, apa indikator patient safety yang tersedia di fasilitas
kesehatan primer atau RS?
 Jawab :

Pada jurnal tidak disebutkan secara langsung indikator keselamatan pasien spesifik
yang tersedia di fasilitas kesehatan primer atau rumah sakit. Namun terdapat beberapa
indicator yang sepertinya diabaikan seperti :
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Kurang adanya komunikasi yang baik antara dokter dengan pasien. Dokter gigi
Sebagian besar tidak mengonfirmasi ulang mengenai identitas pasien dan hanya
percaya pada asumsinya sendiri.
b. Komunikasi yang efektif
Kurangnya komunikasi yang efektif seperti memastikan ulang apakah itu gigi
yang benar atau tidak, juga melakukan pemeriksaan ulang sebelum tindakan
bedah mulut juga melakukan konfirmasi ke asisten maupun pasien itu sendiri
masih kurang diterapkan
c. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
Kurangnya komunikasi yang efektif seperti konfirmasi ulang identitas pada
pasien, tidak melakukan pemeriksaan ulang kepada pasien sebelum tindakan
bedah mulut serta kurangnya sikap kehati-hatian dokter dalam melakukan
tindakan bedah mulut yang dapat mengakibatkan adanya sisa benda asing atau
gigi, cedera terkait perawatan dan menelan objek gigi

*Jurnal 2*

1. Berdasarkan artikel di publikasi jurnal, identifikasi patient safety incident yang dapat
terjadi. Sebutkan jurnalnya dan patient safety incidentnya.

Jawab :

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Correa CSM et al. dalam Brazilian
Journal Of Anesthesiology ditemukan bahwa insiden yang dilaporkan dari 2015
hingga 2017 dengan total 167 insiden dari 42.863 prosedur endoskopi, menghasilkan
prevalensi insiden 0,38%. Analisis ini merupakan analisis retrospektif yang dilakukan
di unit endoskopi gastrointestinal rumah sakit tersier di Brasil selatan . Sebagian
besar insiden tidak membahayakan pasien (76,6%), dan insiden yang paling umum
terkait dengan identifikasi pasien, pemeriksaan patologi, laporan pemeriksaan,
perforasi gastrointestinal, lesi kulit, jatuh, dan kesalahan pengobatan. Pemerintah
Inggris juga mengidentifikasi kesalahan identifikasi pasien, prosedur endoskopi yang
salah, dan tabung nasogastrik yang salah tempat sebagai insiden yang dapat dicegah
dalam unit endoskopi. Insiden ini dapat memiliki implikasi serius pada keselamatan
 pasien, morbiditas, mortalitas, dan citra publik lembaga kesehatan dan professional
(Correa CSM et al., 2021).

Sangat penting untuk mengidentifikasi dan melaporkan insiden ini untuk

mengevaluasi dan meningkatkan kualitas perawatan yang diberikan kepada pasien di
unit endoskopi. Perbaikan berkelanjutan dalam proses perawatan dan keselamatan
pasien diperlukan di unit endoskopi untuk mencegah kerusakan yang tidak perlu
pada pasien. Studi ini menekankan kurangnya studi yang setara untuk
membandingkan data spesifik dari unit endoskopi gastrointestinal yang berbeda
yang menunjukkan kesenjangan potensial dalam penelitian yang dipublikasikan di
bidang ini sehingga perlu dilakukan penelitian tambahan di luar ruang lingkup
sumber yang disediakan (Correa CSM et al., 2021).

Refrensi :

Correa CSM, et al., (2021). Patient safety in an endoscopy unit: an observational

retrospective analysis of reported incidents. Brazilian Journal of Anesthesiology 71 ,
137-141.

2. Pada unit layanan tersebut, apa indikator patient safety yang tersedia di fasilitas
kesehatan primer atau RS?

Jawab :

Terdapat beberapa indicator patient safety yang disebutkan secara langsung seperti :
a. Identifikasi Pasien
Di antara permasalahan utama dalam layanan kesehatan, kesalahan identifikasi
pasien dikenal sebagai masalah utama dalam menjamin keselamatan pasien. Pada
tahun 2003, Komisi Gabungan telah menempatkan peningkatan identifikasi pasien
sebagai tujuan pertama dari enam Sasaran Keselamatan Pasien Internasional.
Kemudian, pada tahun 2007, organisasi Amerika tersebut menerbitkan laporan
berisi solusi keselamatan pasien, dengan fokus pada identifikasi yang tepat.
Laporan ini mempunyai bukti yang mengkhawatirkan bahwa kejadian buruk
akibat kesalahan pengobatan, kesalahan transfusi, kesalahan pengujian, dan
prosedur orang yang salah paling sering disebabkan oleh kegagalan dalam
mengidentifikasi pasien dengan benar. Dalam penelitian kami, 39 laporan
dikaitkan dengan kesalahan identifikasi pasien, Kesalahan identifikasi mencakup
pasien tanpa gelang identifikasi atau dengan gelang identifikasi yang tidak
terbaca. Tidak ada kejadian buruk akibat kesalahan tersebut yang dilaporkan.
Namun kesalahan dalam identifikasi pasien dapat mengakibatkan kesalahan dalam
 pemeriksaan patologi, kesalahan laporan pemeriksaan dan kesalahan
pengobatan.

b. Resiko pasien jatuh

Kesalahan identifikasi pasien telah diidentifikasi sebagai masalah utama dalam
memastikan keselamatan pasien, dan kegagalan untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar dapat menyebabkan efek samping, termasuk jatuh dan juga lesi
pada kulit akibat prosedur endoskopi dapat meningkatkan risiko jatuh
sehingga identifikasi serta manajemen yang tepat dari lesi ini sangat penting
untuk mencegah insiden jatuh.