Maju Bersama
Jl. Raya Padalarang No. 28 Yth. __________________________
Kabupaten Bandung Barat __________________________
SURAT JALAN
Nomor : __________________________________
Tanggal Pengiriman : __________________________________
Dikirim dengan : __________________________________
Nomor Polisi : __________________________________
Nama Pengemudi : __________________________________
Mengetahui,
CV. Mitra Jaya
( _____________________ ) ( _____________________ )
Penerima
( _____________________ )