PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 NGAMBAKREJO
Desa Ngambakrejo Kecamatan Tanggungharjo Kabupaten Grobogan

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421.2/ 20 /SD/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Ngambakrejo, Koordinator Wilayah
Pendidikan Kecamatan Tanggungharjo, Kabupaten Grobogan, Propinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : NUR LEKHA ASMAUL KHUSNAH

2. NIS : 1783
3. Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Februari 2013
4. NISN : 0133904254
5. Siswa Kelas : V ( Lima )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Wali Murid :
1. Nama : Toyipur / Narti
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat : Dusun Ngetuk, Kelurahan Ngambakrejo, Kec. Tanggungharjo
Kab. Grobogan
Telah mengajukan pindah sekolah ke SD Muhammadiyah 11 Semarang, Bersama ini kami sertakan
Laporan Hasil Belajar yang bersangkutan dan surat permohonan pindah Wali Murid.
Ngambakrejo, 8 Juli 2023
Kepala Sekolah SDN 2 Ngambakrejo

MULYATI, S.Pd.SD
NIP. 19650921 199102 2 001
Setelah siswa tersebut diterima disekolah tersebut, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kepada kami.

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

DITERIMA TANGGAL :
DI KELAS :

Kepala Sekolah

..................................................
NIP.