LAPORAN BULANAN SUPERVISOR

Nama Supervisor : ______________________ Jumlah total kader yang dilatih MTBS-M : _____________________
Puskesmas : ______________________ Distrik : _____________________
Bulan : _____________________
Tulis jumlah pasien atau tanda contreng sesuai dengan kolom yang tersedia
kader Obat & Kompetensi
Kader lapor
dikunjungi perlengkapan
bulan ini Jenis Rujuk Kunjungan kader (beri
(Beri tanda
Umur (Jumlah)
Kelamin
Klasifikasi (Jumlah) Meninggal (Jumlah) bulan ini (beri ada (beri
(Jumlah) lanjutan tanda
tanda tanda
contreng centang)
centang) centang)

RDT Malaria positif

Nama Kader Kampung

Mencret berdarah
Batuk tidak napas

Mencret tidak
Perempuan

Tanda Bahaya

Batuk dengan

atau malaria

Tidak baik
napas cepat
1-3 tahun

3-5 tahun

1-3 tahun

3-5 tahun
Laki-laki
2-12 bln

2-12 bln
Demam

berdarah
0-2 bln

0-2 bln
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
cepat

Baik
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Total