Nama :
Alamat :
Jabatan:
No. telp/HP :
Tujuan cuti :
Mohon izin mengambil cuti tahunan selama ( ) hari kerja pada tanggal
………………………. dan selama masa cuti, pelaksanaan tugas saya serahkan kepada:
….………………
Paraf yang diserahi tugas
Surabaya, ……………………
*Untuk TTD Pimpinan langsung bisa diisi menyesuaikan atasan disetiap divisinya.