SURAT PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN SURAT KETERANGAN

………………………………………………………… Nomor : ………………………………………………

(tidak hadir / terlambat masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada
ditempat tugas / tidak mengisi daftar hadir*) Yang bertanda tangan dibawah ini:
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA
Nama : Hadi Rafitra Hasibuan, S.Ag., M.A
MIN 9 ASAHAN
NIP : 197709092007101004
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama : ………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa:
NIP : ………………………………………………….
Nama : ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari …………… tanggal Jabatan : ………………………………………………….
………………………… saya tidak hadir / terlambat masuk kerja / pulang sebelum
pada hari …………… tanggal ………………………… diberikan izin tidak hadir /
waktunya / tidak berada ditempat tugas / tidak mengisi daftar hadir*) karena
terlambat masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada ditempat tugas /
…………………………………………………………………………………………………
tidak mengisi daftar hadir*) karena ada keperluan penting atau mendesak yaitu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
…………………………………………………………………………………
Asahan, …………………….…. 20 …
Asahan, …………………….…. 20 …
Atasan langsung,
Hormat Saya,

Hadi Rafitra Hasibuan, S.Ag., M.A

…………………………………………
NIP. 19770909 200710 1 004
NIP.

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu