Padangsidimpuan, ………………..

202
Lampiran : ….
Hal : Permohonan

Yth. Ketua LPPM UIN Syahada Padangsidimpuan

di –
UIN Syahada Padangsidimpuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….
NIP/NIDN : ……………………………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya mengeluarkan Surat Keterangan
Pengabdian kepada Masyarakat sebagaimana bukti-bukti sah yang terlampir:
Adapun kegiatan Pengabdian dimaksud sebagai berikut;

HARI/TGL/ TEMPAT/ PERAN/

NO NAMA KEGIATAN MATERI
PUKUL LOKASI JABATAN
1.
2.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terimakasih.

Hormat saya,

………………………
NIP/NIDN.