LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK BERKERJA DIKETINGGIAN

Kegiatan : Instruktur :
Nama Pekerja : Nilai :
No ID/Perusahaan : Tanda tangan :
NILAI TOTAL
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5
1 Bergerak Vertikal
2 Bergerak Horizontal
3 Bergerak Menurun menggunakan retractable lanyard
4 Memindahkan Double Lanyard Vertikal
5 Memindahkan Double Lanyard Horizontal
6 Berpindah dari bucket menuju struktur
7 Berpindah dari struktur menuju bucket
8 Penggunaan fullbody harness
9 Implementasi 3 Point Contact & 100 % Tie Off
10 Pemahaman mengenai aspek scaffolding dan lifeline
TOTAL
Noted
1 Gagal / Tidak Paham
2 Kurang / Kurang Paham
3 Cukup / Cukup Paham
4 Baik / Paham
5 Sangat Baik / Sangat Paham
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK BERKERJA DIKETINGGIAN
Kegiatan : Lokasi
Instruktur : Waktu
Tanda tangan : Total Peserta
Aspek Penilaian

Bergerak Pemahaman
Memindahk Berpindah Berpindah
No Nama ID CARD Menurun Memindahkan Penggunaa Implementasi 3 mengenai
Bergerak Bergerak an Double dari bucket dari struktur
menggunakan Double Lanyard n fullbody Point Contact & aspek Total
Vertikal Horizontal Lanyard menuju menuju
retractable Vertikal harness 100 % Tie Off scaffolding
Horizontal struktur bucket
lanyard dan lifeline

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Noted
1 Gagal / Tidak Paham
2 Kurang / Kurang Paham
3 Cukup / Cukup Paham
4 Baik / Paham
5 Sangat Baik / Sangat Paham