No : Institusi :

Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Tandatangan:
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR
MENGUKUR KEKUATAN OTOT EKSTRIMITAS
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak
A Fase Orientasi (10%)
1 Mengucapkan salam 5
2 Memperkenalkan diri 5
3 Menjelaskan tujuan 5
4 Menjelaskan prosedur 5
5 Menanyakan kesiapan pasien 5
B. Fase kerja (70%)
1 Memposisikan pasien dengan nyaman 5
2 Mencuci tangan 5
3 Mengukur kekuatan otot ekstrimitas atas dan bawah dengan benar. 25
4 Mencatat hasil pengukuran dengan benar. 5
C. Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi tindakan 5
2 Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya 5
3 Berpamitan & mengucapkan terima kasih 5
D. Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 5
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
3 menjaga Keamanaan pasien 5
4 Menjaga keamanaan perawat 5
TOTAL 100

Purwokerto 2021
Observer,
erto 2021