FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa: .FERA AFRI SANTHI NIM : G1B223040

Tempat Praktek : Ruang Kebidanan Tgl : 30-Oktober-2023

RSUD RADEN MATTAHER

1. DATA UMUM

Inisial klien : Ny N.A Inisial suami : TN A

Usia : 21 TH Usia suami : 25 TH

Status perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : honorer Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : S1 Pedidikan : S1

Agama : Islam

Suku bangsa : Melayu / Indonesia

Alamat : pal merah

A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Tipe Penolon Jenis BB Keadaa Komplikas

persalina g kelami lahir n i
n n bayi saat nifas
lahir

1 - - - - - - -

Ds
t
 2
Pengalaman menyusui : tidak Berapa lama : tidak ada

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil : 4 x

2. Masalah kehamilan : tidak ada

C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi

1. Jenis persalinan : Spontan (Let.kep/ Let.Su)

Tindakan SC a.i (atas indikasi) : KPD

Tanggal/jam 29-oktober-2023/ 21:30

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB 2,800 gr PB 45 cm, A/S:......

3. perdarahan : tidak ada

3. Perdarahan : tidak ada

4. Masalah dalam persalinan : tidak ada

D. Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : tidak ada

2. Riwayat Kb : tidak ada

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : G1 P0 A0 H0 Bayi rawat gabung : Ya

B. Keadaan umum ................................................. Kesadaran : ..............................
BB 6 3 kg TB 158 cm

Tanda vital : TD: 120/80 mmHg NadI 80 x/menit

S: 36,1 oC RR 20 x/menit
 3

C. Kepala
Leher
1. Kepala
: rambut hitam penyebaran merata, kepala tidak ada benjolan
2. Mata
: baik, simetris ka/ki dapat membuka dan menutup, fungsi
penglihatan baik
3. Hidung : simetris ka/ki, tidak ada cuping
4. Mulut : bersih, mukosa lembab

5. Telinga : simetris ka/ki, bersih

6. Leherr : tidak ada peningkatan jvp

7. masalah lain : tidak ada

D. Dada

1. Jantung : lup dup

2. Payudara : tidak terkaji

3. Putting susu : menonjol, putimg normal

4. Pengeluaran ASI : tidak ada

5. Masalah khusus : tidak ada

 4

E. Abdomen

1. Involusi uterus : -

2. Kandung kemih : penuh/ kosong

3. Diastasis rektus abdominis : -

4. Fungsi pencernaan : baik

5. Masalah khusus : tidak ada

F. PERINEUM DAN GENITAL

1. Vagina : integritas kulit : normal Edema: tidak ada
 5

Memar : tidak ada Hematom : tidak ada

2. Perineum : utuh, tidak ada episiotomi
Tanda : R : kemerahan : tidak
REEDA
E : bengkak : tidak
E : echimosis : tidak
D : discharge : tidak
A : approximate : tidak
Kebersihan:

3. Lokia

Jumlah :..............................................................

Jenis/ warna :...............................................................

Konsistensi :...............................................................

4. Hemoroid

Derajat : tidak ada Lokasi : tidak ada

Berapa lama : tidak ada Nyeri/tidak : tidak ada

5. Masalah : tidak ada

khusus

G. Eksremitas

1. Eksremitas atas : Edema: tidak

2. Eksremitas : Nyeri : tidak

Varises : tidak, lokasi: tidak ada

Tanda Homan (Homan’s Sign) : +/-

3. Masalah khusus : tidak ada
 6

H. Eliminasi
 7
1. Urine : Kebiasaan BAK: 4-5 x/ hari

BAK saat ini : tidak ada

2. BAB : Kebiasaan BAB: pagi dam sore hari
BAB saat ini : .tidak ada
Konstipasi : tidak

I. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola tidur : Kebiasaan malam hari lama: 6 - 7 jam,

Pola tidur saat ini : 4 jam

2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya , lokasi : abdomen

Sifat : nyeri

J. Mobilisasi dan latihan

1. Tingkat mobilisasi : -
2. Latihan senam : tidak ada

3. Masalah khusus : tidak ada

K. Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi : buah dan makanan (nasi, sayur, lauk pauk )

2. Asupan Cairan : ivfd+air putih

Masalah khusus : tidak ada

L. Status Mental
1. Adaptasi Psikologis :baik

2. Penerimaan thd Bayi : cukup baik

3. Masalah khusus : ibu tidak mau menyusui bayi

 8

M. Kemampuan Menyusui : tidak mampu

N. Obat-Obatan :-

O. Keadaan Umum Ibu

BB 6 3 kg TB 158 cm

Tanda vital : TD: 120/80 mmHg NadI 80 x/menit

S: 36,1 oC RR 20 x/menit
 9

P. Jenis Persalinan : SC

Q. Proses Persalinan : Kala I : -jam

Kala II : -menit

Kala III: -menit

R. Komplikasi persalinan : Ibu: tidak ada Janin: tidak ada

S. Lamanya ketuban pecah : Kondisi ketuban : KPD

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir Tanggal : 29-10-1023

B. Kelahiran : Tunggal/ Gemeli
C. Tindakan Resusitasi : tidak ada
D. Plasenta : Berat :570 gr
Tali pusat: panjang- cm
Ukuran : diameter 22 m, tebal 2,0 cm Jumlah pembuluh darah: 15

Kelainan : tidak ada

 10

NILAI APGAR

TANDA NIL JUMLAH

AI
0 1 2
Denyut jantung ( ) Tidak ada ( )<100 ( )<100 2 2
Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis 2 2
kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan aktif 1 2
fleksi sedikit
Reflex ( ) Tidak ( ) gerakan ( ) reaksi 1 1
Bereaksi Sedikit melawan
Warna ( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan 1 2
Kemerahan
7 9
 11

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Hari/ Diagnosis Keperawatan Para

Tangga
l/ f
Jam
1 Selasa
24-10-2023 Nyeri post partum berhubungan
08:50 dengan proses persalinan

2. PERENCANAAN
TGL/ No. TUJUAN&KRITERI RENCANATINDAKAN PARAF
JAM DX AHASIL
30-10- 1. Setelah dilakukan Manajemen nyeri:
2023 tindakan 1. Pengaturan posisi
21: 20 keperawatan 2. Terapi rileksasi
selama 1 x 60 3. Identifikasi lokasi, karakter,
menit diharapkan kualitas nyeri
nyeri dapat 4. Identifikasi skala nyeri
terkontrol dengan 5. Identifikasi pengetahuan
kriteria hasil : tenteng nyeri
1. Keluhan nyeri 6. Jelaskan penyebab nyeri
menurun (5) 7. Berikan teknik rileksasi
2. Gelisah nonfarmakologi untuk
menurun memanajemen nyeri
3. Ansietas
menurun
4. Tingkat
pengetahuan
meningkat
 12

3. Evaluasi

Tgl Diagnosis SOAP Tanda

keperawatan tangan
24- Nyeri melahirkan S : pasien mengatakan nyeri
10- pada bagian perut, bagian
2023 luka SC
22:10 O : pasien tampak meringis,
: pasien tampak gelisah,
: skala nyeri 4
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
: kolaborasi pemberian
 13

analgetik

A.Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi

persalina kelamin lahir bayi saat nifas

n
lahir

1 - - - - - - -
 14

Pengalaman
menyusui : tidak
Berapa lama :
tidak ada