Form Pengkajian ICU

I. Identitas Mahasiswa
Nama : ............................................. Tgl Praktek : ……………….
NIM : .............................................

II. Identitas Klien

Nama : ............................................., Umur : : ……………….

No MR : ............................................., Jenis Kelamin : …………….

Tanggal : ............................................., Hari rawat ke : ………….

Agama : ............................................., Status : ……………….

Alergi : ............................................., BB : ……………….

Alamat rumah : .......................................................................................................

Diagnosa medis: .....................................................................................................

Alasan di rawat di ICCU/ICU

III. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga

IV. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Pernapasan Kardiovaskuler

Dx Kep: Dx Kep:

Neurologis Muskuloskele
dan sensori tal

Dx Kep: Dx Kep:

Gastrointesti
Endokrin
nal

Dx Kep: Dx Kep:

Integumen Nutrisi

Dx Kep: Dx Kep:

Genitourinari
Lain-lain
a

Dx Kep: Dx Kep:
V. Terapi/Program medis
Nama obat Dosis Rute dan waktu Efek samping
pemberian

VI. Hasil pemeriksaan diagnostik

A Total
R
CATATAN