BORANG PERMOHONAN BANTUAN KECEMASAN

KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN (KWAPM)

NAMA SEKOLAH : KOD SEKOLAH :

NAMA BANK : NO. AKAUN BANK :

JENIS KES KECEMASAN (SILA TANDAKAN √)

MURID BUKAN
PENERIMA BANTUAN
KWAPM YANG KETUA ISI
TAHUN/ KETUA ISI RUMAH RUMAH MENINGGAL
BIL. NAMA MURID NO. KAD PENGENALAN MENINGGAL DUNIA/ DUNIA/ MENGHIDAPI KECICIRAN MURID
TINGKATAN BENCANA ALAM/
MENGHIDAPI PENYAKIT PENYAKIT KRONIK/ KERANA
KEBAKARAN
KRONIK/ MENGALAMI MENGALAMI KEILATAN KEMISKINAN
KEILATAN KEKAL KEKAL DAN MEMENUHI
SYARAT ASAS
KELAYAKAN PENERIMA
BANTUAN KWAPM

UNTUK KEGUNAAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI/ BAHAGIAN

DISEDIAKAN OLEH:
DISEMAK OLEH:
(SEKOLAH)
: Nama :

Nama
: Jawatan :

Jawatan
: Tarikh :

Tarikh
Disokong : : Tidak disokong :

DISAHKAN OLEH: DIPERAKU OLEH: : Tidak diperaku:

(PPD) (PENGARAH/ TIMBALAN
PENGARAH)
: Nama :

Nama
: Jawatan :

Jawatan
: Tarikh :

Tarikh

Jumlah Bantuan Kecemasan Layak Diterima (RM):