BORANG PERMOHONAN BANTUAN KECEMASAN

KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN (KWAPM)

NAMA SEKOLAH : KOD SEKOLAH :

NAMA BANK : NO. AKAUN BANK :

JENIS KES KECEMASAN (SILA TANDAKAN √)

KETUA ISI RUMAH MURID BUKAN PENERIMA BANTUAN KWAPM

NO. KAD MENINGGAL DUNIA/ YANG KETUA ISI RUMAH MENINGGAL
BIL. NAMA MURID TAHUN/ TINGKATAN KECICIRAN MURID
PENGENALAN BENCANA ALAM/ MENGHIDAPI DUNIA/ MENGHIDAPI PENYAKIT KRONIK/
KERANA
KEBAKARAN PENYAKIT KRONIK/ MENGALAMI KEILATAN KEKAL DAN
KEMISKINAN
MENGALAMI MEMENUHI SYARAT ASAS KELAYAKAN
KEILATAN KEKAL PENERIMA BANTUAN KWAPM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

UNTUK KEGUNAAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI/ BAHAGIAN

DISEDIAKAN OLEH: DISEMAK OLEH:

(SEKOLAH) (HAL EHWAL MURID)

Nama : NAMA :

Jawatan : JAWATAN :

Tarikh : TARIKH :

DISOKONG TIDAK DISOKONG

DIPERAKU OLEH:
(PENGARAH/ TIMBALAN PENGARAH)

DISAHKAN OLEH:
(PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH) DIPERAKU TIDAK DIPERAKU

Nama : NAMA :

Jawatan : JAWATAN :

Tarikh : TARIKH :

JUMLAH BANTUAN KECEMASAN DIPERAKU (RM) = _________________