FORM

PENYULUHAN INDIVIDU

PUSKESMAS .

KELOMPOK: ANAK, REMAJA, IBU HAMIL/MENYUSUI, PENYAKIT MENULAR,PENYAKIT

KRONIS, GERIATRIK, .

NAMA PASIEN :

USIA :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

( Dalam Wilayah/Luar Wilayah PKM)

BIAYA : PBI/NON PBI/Asuransi lain/Biaya Sendiri

ALASAN KE PUSKESMAS : Sakit, Kontrol Rutin, Imunisasi, Minta Rujukan, Lain-lain:

Berikan penjelasan singkat mengenai topik, alasan dan metode penyuluhan.

NAMA MAHASISWA : NPM: Kel:

Tanda tangan perseptor lapangan :

 FORM PENYULUHAN MASSA

PUSKESMAS .

TEMPAT: Dalam Gedung/Luar Gedung

Sasaran :

Topik :

Berikan penjelasan singkat mengenai topik, alasan dan metode penyuluhan.

NAMA MAHASISWA : NPM: Kel:

Tanda tangan perseptor lapangan :