FORM SERAH Nomor Formulir QA/HSE/21-06/0001

Tanggal Terbit 24-06

TERIMA APD/ PPE Tanggal Efektif 25-06
Revisi Rev.1
DELIVERY FORM

Nama/Name :………………………………………………………………….

Jabatan/Position :…………………………………………………………………

Hari/Tanggal/Day/Date :……………………………………………………….

No Jenis APD/Type of PPE Jumlah/Quantity Keterangan/Remarks

Benar telah menerima kelengkapan Alat Pelindung Diri sebagaimana terinci di atas dan akan saya
gunakan sebagaimana mestinya sebagai atribut kelengkapan kerja aman saya. Bila saya terbukti
melakukan penyimpangan :

It is true that I have received the complete Personal Protective Equipment as detailed above and I will
use it properly as an attribute of my safe work equipment. If I am proven to have committed
irregularities:

a. Tidak menggunakannya saat bekerja/ a. Don't use it at work

b. Menjual kelengkapan APD tersebut ke pihak lain/ b. Selling the completeness of the PPE to
other parties
c. Hilang / Lost

Maupun penyimpangan lainnya yang tidak sesuai aturan perusahaan, saya siap menerima resiko
yang diberlakukan PT. Fiberhome Technologies Indonesia.

As well as other irregularities that are not in accordance with company regulations, I am ready to
accept the risks imposed by PT. Fiberhome Technologies Indonesia

Yang Menerima / Who receive ………/……../2021

Yang Memberi/ The One Who Gives