PT.

PALMINA UTAMA
WORK PERMIT / IZIN KERJA UNTUK
PEKERJAAN BERESIKO TINGGI
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
KERJA PANAS KERJA LISTRIK KETINGGIAN RUANG TERBATAS LAINNYA …………………………….

    
B. INFORMASI PEKERJAAN
1 Hari / Tanggal
2 Jenis Pekerjaan
3 Waktu Pekerjaan
4 Lokasi Pekerjaan
5 Nama Pekerja
6 Pengawas

C. PERALATAN KERJA
No Mesin/ Material/ Alat Berat Kondisi No Mesin/ Material/ Alat Berat
1 Baik / Rusak 6
2 Baik / Rusak 7
3 Baik / Rusak 8
4 Baik / Rusak 9
5 Baik / Rusak 10

D. IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO / HIRAC

No Aktivitas Pekerjaan Potensi Bahaya & Resiko Pengendalian Resi

E. ALAT PELINDUNG DIRI / APD

Helm Topeng Las
Kacamata/ Goggles Apron/ Baju Pelindung
Earplug/ Earmuff Sarung Tangan
Masker Safety Shoes

F. VALIDASI IJIN KERJA

Diajukan oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,
…………………….. …………………….. ……………………….
Mandor / Asisten AK3U / HRD Manager / PIC
Catatan :
AS LAINNYA …………………………….

sin/ Material/ Alat Berat Kondisi

Baik / Rusak
Baik / Rusak
Baik / Rusak
Baik / Rusak
Baik / Rusak

AC
Pengendalian Resiko

Full Body Harness

……………………..
……………………..
……………………..

Disetujui oleh,
……………………….
Manager / PIC