KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI UTARA

RESOR KOTA MANADO
JI. Piere Tendean Manado, 95111

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor: SKBN / / XII / 2023/ Klinik Resta Mdo

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, dr.l WAYAN ARYA P. PUTRA, M.Kes Dokter
pada Seksi Kedokteran dan Kesehatan Polresta Kota Manado, menerangkan dengan
sesungguhnya mengingat sumpah jabatan, bahwa orang :

Nama MAKASENDA F. PEPATO

Tempat/ Tanggal Lahir MANADO/01 FEBRUARI 1990
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
Alamat KEL. PANDU, LINK. II, KEC. BUNAKEN, KOTA MANADO.

Hasil Pemeriksaan kesehatan :

1. Pemeriksaan Fisik : Tanggal 01 DESEMBER Jam 09:30 Wita bertempat di Ruang Klinik
Polresta Manado, pada orang tersebut saat ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda
ketergantungan Psikotropika, Narkotika dan Zat Adiktif lainnya:

2. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Screen Test LOT :

> THC NEGATIF (-)

> MORFIN NEGATIF (-)
> AMPHETAMINE NEGATIF (-)
> METHAMPETAMINE NEGATIF (-)
> BZO NEGATIF (-)
> COG NEGATIF (-)

Keperluan : MELENGKAPI BERKAS

Demikian surat keterangan ini di buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Manado, 01 DESEMBER 2023

KEPALA SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
DOKT&^TPEMERIKSA

dr. I WAYAN A P. PUTRA, M.Kes

IPTU NRP 9004045