SURAT PERMOHONAN IZIN PENEBANGAN POHON

Koripan, 21 November 2022

Perihal : Permohonan Penebangan Pohon

Kepada
Yth. Kepala Dinas PUPR Kab.Ponorogo
Di
Ponorogo

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYONO
Alamat : RT 02 RW 01 Dukuh Banyupanguripan Desa Koripan Kec. Bungkal
No HP/Wa : 0813 3501 4265
Lokasi Kegiatan : RT 01 RW 01 Dukuh Tiron Desa Koripan Kec.Bungkal
Dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk melakukan penebangan/pemangkasan pohon yang
berjumlah 2 (dua) pohon, nama /jenis pohon yang akan ditebang 1 (satu) pohon sono dan 1 (satu)
Pohon Jati.
Alasan pengajuan ini adalah umur pohon sudah tua dan dekat dengan bangunan gedung/kios Desa
Koripan .

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatianya disampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala Desa Koripan Pemohon

SUYONO SUYONO
Mengetahui
Camat Bungkal

SITI HANIFAH, S.STP,M.Si

Pembina Tingkat I
Nip.19771003 199612 2 001

Lampiran :
1. Fotocopy KTP
2. Gambar/Denah Lokasi Penebangan Pohon
3. Foto Berwarna kondis Pohon yang akan ditebang
Gambar/Denah Lokasi
Foto Kondisi Pohon