TEMPLATE INDIKATOR

No INDIKATOR

PROMOSI KESEHATAN

1 Pendataan Rumah Tangga Sehat

2 Pendataan PHBS Institusi Pendidikan

Pendataan PHBS Institusi Kesehatan

4 Pendataan PHBS Tempat-Tempat Umum (TTU)

5
Pendataan PHBS tempat kerja

Media Informasi kesehatan yang berfungsi

Jumlah tema pesan dalam komunikasi,
informasi dan edukasi
7 kepada masyarakat

Penyuluhan/ edukasi tentang Napza dan

kesehatan lainnya kepada masyarakat
8

Desa siaga aktif Mandiri

 Penggalangan Kemitraan dengan ormas dan
atau pihak swasta
10

11

Advokasi Kesehatan
Jumlah desa/kelurahan yang memiliki minimal
12 4 jenis UKBM

Pendampingan dan Pembinaan Pemberdayaan

Masyarakat Melalui Survey Mawas Diri,
Musyawarah Masyarakat Desa dan kegiatan
13 pemberdayaan masyarakat lainnya

Desa/Kelurahan yang menerapkan PHBS

14

Desa/ kelurahan yang menerapkan Germas

15
Desa/ kelurahan yang memiliki Kampung
Germas

16

Peningkatan kapasitas/orientasi kader

17
Penggerakan masyarakat di bidang kesehatan

18
19 Posyandu Aktif

20 Posyandu Mandiri
 TEMPLATE INDIKATOR
DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN HASIL

Persentase rumah tangga yang dipantau yang memenuhi

≥ 11 indikator PHBS rumah tangga (Strata Utama dan
Paripurna) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

0 0
Persentase Institusi pendidikan (SD, SMP, SMA sederajat)
yang dilakukan pendataan PHBS menggunakan form
pendataan PHBS institusi pendidikan oleh tenaga
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

0 0
Persentase institusi kesehatan yang dilakukan pendataan
PHBS oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

0 0
Persentase tempat-tempat Umum (pasar, tempat ibadah,
warung makan dan terminal) yang dilakukan pendataan
PHBS oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
0 0
Persentase tempat kerja yang dilakukan pendataan PHBS
oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
0 0
Jenis Media Informasi Kesehatan yang bisa digunakan
untuk penyebarluasan Informasi kesehatan di wilayah
Kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

0 0
Jumlah tema pesan dalam komunikasi, informasi dan
edukasi dalam kurun waktu 1 tahun

0 0
Persentase penyuluhan/edukasi tentang Napza dan
kesehatan lainnya yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
0 0
Desa/Kelurahan siaga aktif yang telah memenuhi skor
antara 32-36 pada instrumen Perhitungan Tingkat
Perkembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2018

0 0
Persentase ormas dan atau pihak swasta yang bekerja
sama sebagai mitra di bidang kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

0 0
Persentase sasaran yang dilakukan advokasi di bidang
kesehatan seperti kepada Kepala Desa/Lurah, Camat
atau Lintas Sektor dalam kurun waktu 1 tahun

0 0
Persentase Desa/Kelurahan siaga aktif mandiri yang
memenuhi indikator keaktifan 4 jenis UKBM dalam kurun
waktu 1 tahun
0 0
Persentase Desa/Kelurahan yang dilakukan
pendampingan dan pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Melalui Survey Mawas Diri, Musyawarah
Masyarakat Desa dan kegiatan pemberdayaan masyarakat
lainnya

0 0
Persentase Desa/Kelurahan yang sudah menerapkan PHBS
tatanan rumah tangga di wilayahnya
0 0
Persentase Desa/Kelurahan yang sudah menerapkan 5
kluster Germas di wilayahnya 0 0
Desa/Kelurahan yang sudah memiliki kawasan dimana
penduduknya sudah melaksanakan indikator Germas
secara bersama- sama dan terstruktur dan sistematis
sesuai pedoman Kampung Germas dalam kurun waktu 1
tahun

0 0
Persentase kader yang telah dilatih/diorientasi di bidang
kesehatan 0 0
Persentase kampanye dengan minimal 1 dari 7 tema
prioritas melalui berbagai media, meliputi; olahraga, gizi
seimbang, anti rokok, skrining kesehatan, imunisasi, patuh
pengobatan, sanitasi dan kebersihan lingkungan; dan
melibatkan lintas sektor, swasta, kelompok masyarakat
(berupa aksi/mobilisasi masyarakat)

0 0
Persentase Posyandu sesuai PMK No 13 Tahun 2022
dalam kurun waktu 1 tahun yang memenuhi kriteria
antara lain melakukan kegiatan rutin posyandu
(pelayanan kesehatan ibu hamil/balita/remaja/usia
produktif/lansia) 1 kali dalam satu bulan minimal 10
kali/tahun, memberikan pelayanan kesehatan minimal
untuk ibu hamil dan atau balita dan atau remaja dan
memiliki minimal 5 orang kader adalah memiliki kader
sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan Surat
Keputusan Kepala
Desa/Kelurahan

0 0
Persentase Posyandu yang telah mencapai skor > 80%dari
35 indikator penghitungan strata posyandu secara
kuantitatif berdasarkan Surat Gubernur Jawa Tengah
Nomor: 11.4/05768 tanggal
20 Februari 2007
0 0
 KETERANGAN
Tercapai / Tidak
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Persentase inspeksi sanitasi sarana air Persentase sarana air bersih yang ada dan
bersih dimanfaatkan oleh masyarakat untuk
memenuhi kebutuhan air bersih dan
1 sudah dilakukan inspeksi sanitasi minimal
1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

Pengawasan kualitas air minum depot air Persentase sarana DAM yang ada dan
minum (DAM) dimanfaatkan oleh masyarakat untuk
memenuhi kebutuhan air minum dan
sudah dilakukan pemeriksaan secara fisik,
bakteriologi dan kimia minimal 1 kali
2 dalam kurun waktu 1 tahun

Pengawasan kualitas air minum PDAM Persentase Jaringan PDAM yang ada dan
dimanfaatkan oleh masyarakat untuk
memenuhi kebutuhan air minum dan
sudah dilakukan pemeriksaan secara fisik,
3 bakteriologi dan kimia minimal 1 kali
dalam kurun waktu 1 tahun

Pembinaan kelompok pemakai air Persentase Kelompok pemakai air yang

(Pokmair) mendapatkan pembinaan tentang
pengawasan dan peningkatan kualitas air
4 minum minimal 1 kali dalam kurun waktu
1 tahun

Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan Persentase tempat pengolahan pangan

pangan yang telah di inspeksi sanitasi di wilayah
kerja Puskesmas dengan hasil inspeksi
sanitasi dikelompokan dalam kelompok
memenuhi syarat kesehatan dan tidak
5 memenuhi syarat kesehatan dalam kurun
waktu 1 tahun

Persentase tempat pengelolaan pangan

yang tidak memenuhi syarat kesehatan
6 dan dilakukan pembinaan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Pembinaan tempat pengolahan pangan
 Persentase pasien/keluarga pasien dengan Pasien/keluarga pasien dengan penyakit
penyakit berbasis lingkungan dilakukan berbasis lingkungan (diare, malaria, DBD,
konseling di klinik sanitasi penyakit kulit, kecacingan, ISPA, TB Paru,
keracunan makanan, keracunan pestisida,
7 flu burung, chikungunya, filariasis) yang
berasal dari dalam wilayah kerja
Puskesmas yang berobat ke Puskesmas
dilakukan konseling sesuai standar di klinik
sanitasi Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Persentase Desa/Kelurahan yang dilakukan Persentase Desa/Kelurahan yang
Pemicuan STBM dilakukan pemicuan STBM (salah satu atau
lebih Pilar 1 sampai dengan Pilar 5 STBM)
8 sesuai dengan prioritas di desa/kelurahan
dalam kurun waktu 1 tahun

Persentase Penduduk Akses Jamban Sehat Persentase penduduk yg berperilaku

buang air besar ke jamban sehat baik jsp
9 maupun jssp di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun

Persentase Penduduk Akses Air Bersih Persentase penduduk yg telah tercukupi

kebutuhan air bersih untuk keperluan
higiene sanitasi sehari - hari dari sarana
10 air bersih yang secara kualitas fisik jernih,
tidak berwarna, dan tidak berbau di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.
Persentase Rumah Tangga Yang Telah Persentase KK yang memiliki sarana CTPS
Melaksanakan CTPS dengan air mengalir kecuali di kamar
mandi/ WC, dilengkapi dengan sabun serta
mengetahui langkah - langkah cuci tangan
yg benar dan mengetahui minimal 3
waktu krusial cuci tangan pakai sabun di
11 wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.
 Rumah Tangga yang melaksanakan
Pengelolaan Air Minum dan Makanan
Rumah Tangga (PAMM-RT)
12
Rumah Tangga yang melaksanakan
Pengelolaan Sampah
13
Rumah Tangga yang melaksanakan
Pengelolaan Limbah Cair
14
Rumah yang dilakukan Inspeksi kesehatan Persentase Rumah yang telah dikunjungi
lingkungan
15
Persentase KK yang telah mengkonsumsi
air minum, menyimpan air minum di
wadah yg tertutup rapat kuat, terbuat dari
bahan yang sehat dan menyimpan
peralatan pengelolaan pangan menjaga
kebersihannya serta menutup makanan/
minuman yang disajikan dengan baik dan
benar di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun.
Persentase KK yang telah melaksanakan
Pengelolaan Sampah dengan menyediakan
tempat sampah dan mudah dibersihkan,
tidak ada sampah berserakan di sekitar
rumah, dan adanya perlakuan yang aman
(tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/
kebun/ saluran drainase/ tempat terbuka)
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1
tahun.
Persentase KK yang telah memiliki saluran
pembuangan limbah cair rumah tangga
non septik tank yang kedap dan tertutup
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.
dan diperiksa dengan menggunakan
format rumah sehat dengan hasil inspeksi
sanitasi dikelompokan dalam kelompok
memenuhi syarat kesehatan dan tidak
memenuhi syarat kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun.
 Inspeksi sanitasi tempat dan fasilitas Persentase Tempat dan Fasilitas Umum
umum yang dilakukan inspeksi sanitasi dengan
hasil memenuhi syarat kesehatan dan
16 tidak memenuhi syarat kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun

Pembinaan sanitasi Tempat dan Fasilitas Persentase Tempat dan Fasilitas Umum
Umum yang mendapatkan rekomendasi
peningkatan sanitasi di wilayah kerja
17 Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Inspeksi sanitasi pengelolaan pestisida Persentase Tempat penjualan dan

penyimpanan pestisida yang sudah di
inspeksi sanitasi di wilayah kerja
18 Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.

Pembinaan tempat pengelolaan pestisida Persentase Tempat Penjualan dan

Penyimpanan Pestisida yang mendapatkan
rekomendasi peningkatan sanitasi di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
19 waktu 1 tahun

Pelayanan Konseling klinik Sanitasi Persentase klien dan pasien penyakit yang
berkaitan dengan kesehatan lingkungan
yang berkunjung atau dirujuk dari ruang
pelayanan Puskesmas ke klinik sanitasi
20 dalam kurun waktu 1 tahun
IKATOR
KETERANGAN
TARGET CAPAIAN HASIL
Tercapai / Tidak

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN

PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

Persentase Pelayanan ibu Cakupan Ibu hamil yang pertama kali
hamil K1 mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
1 Puskesmas pada kurun waktu
1 tahun
0 0
Persentase Pelayanan ibu Cakupan Ibu hamil yang telah mendapat
hamil K4 pelayanan antenatal sesuai dengan standar,
paling sedikit empat kali dengan distribusi
waktu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada
2 trimester ke-2 dan 2 kali pada trimester ke-3
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu
1 tahun
0 0
Persentase Deteksi Cakupan Ibu hamil dengan faktor risiko
Resiko Tinggi ibu hamil tinggi yang ditemukan dan mendapat
oleh Nakes penanganan oleh tenaga kesehatan di
3 wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
1 tahun

0 0
Persentase pertolongan Cakupan Ibu bersalin yang mendapat
persalinan oleh tenaga pertolongan persalinan oleh tenaga
4 kesehatan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
0 0
Persentase Penanganan Cakupan Ibu maternal dengan komplikasi
komplikasi obstetri kebidanan yang mendapat penanganan oleh
tenaga kesehatan pada tingkat pelayanan
5 dasar dan rujukan di wilayah kerja
Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
0 0
Persentase Pelayanan Cakupan pelayanan kepada ibu nifas pada
Nifas (KF) lengkap oleh masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca
tenaga kesehatan bersalin sesuai standar paling sedikit 3 kali
dengan distribusi waktu 6 jam-3 hari, 8-14
6 hari dan 36-42 hari setelah bersalin di
wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun

0 0
Persentase Pelayanan Cakupan neonatus yang mendapatkan
kesehatan neonatus 0 pelayanan sesuai standar paling sedikit 3
- 28 hari (KN Lengkap) kali dengan distribusi waktu 1 kali pada 6
jam - 48 jam, 1 kali
pada hari ke 3 - 7 dan 1 kali pada hari ke 8-
7 28 hari setelah lahir di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun

0
 Persentase pelayanan Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
kesehatan Neonatal mendapat penanganan oleh tenaga
komplikasi yang kesehatan pada tingkat pelayanan kesehatan
8 ditangani dasar dan rujukan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun
0 0
Persentase Pelayanan Pelayanan kesehatan minimal 4 kali yaitu 1
Kesehatan bayi 29 kali pada umur 29 hari-2 bulan, 1 kali pada
hari- 12 bulan umur 3-5 bulan dan 1 kali pada umur 6-8
(Kunjungan Bayi) bulan dan 1 kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu 1 tahun dan telah lulus KN
lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi
9 pemberian injeksi Vitamin K1, pemberian
Vitamin A1 (satu) kali, imunisasi dasar
lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS

0 0
Persentase Pelayanan Cakupan anak balita (12-59 bulan) yang
Anak Balita (12-59 memperoleh pelayanan sesuai standar
bulan) meliputi pemantauan pertumbuhan minimal
8 kali, pelayanan SDIDTK minimal 2 kali
setahun dan pemberian vitamin A 2 Kali
setahun di wilayah kerja Puskesmas pada
10 kurun waktu 1 tahun

0 0
Persentase Pelayanan Cakupan balita (0 -59 bulan) yang sakit dan
kesehatan anak balita mendapatkan pelayanan kesehatan di
sakit yang dilayani Puskesmas dan jaringannya sesuai standar
11 dengan MTBS (MTBS dan MTBM) di wilayah kerja
Puskesmas pada waktu 1 tahun

0 0
Persentase Pelayanan Cakupan anak pra sekolah (60- 71 Bulan)
Kesehatan Anak Pra yang dilayani Stimulasi Deteksi Intervensi
Sekolah Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) minimal 2
kali (pada bulan Juli dan Desember) di
12 wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun

Persentase Remaja Puteri Remaja Puteri bersekolah di tingkat SMP-

mengonsumsi Tablet SMA atau sederajat mengonsumsi TTD
Tambah Darah (TTD) (mengandung zat besi setara dengan 60 mg
13 besi elemental dan 0,4 mg asam folat) secara
rutin 1 tablet setiap minggu
minimal 26 tablet dalam setahun
0 0
 Presentasi Remaja Putri Remaja Putri kelas 7 SMP/MTs dan kelas 10
yang mendapatkan tingkat SMA/MA Sederajat yang
Pelayanan Skrining mendapatkan pelayanan pemeriksaan
14 Anemia Haemoglobin 1x setahun

0 0
Presentase Remaja Putri Remaja Putri kelas 7 SMP/MTs dan kelas 10
15 Anemia tingkat SMA/MA Sederajat yang hasil
Haemoglobin <11,9 mgdl
0 0
Sekolah melaksanakan Sekolah SMP dan SMA/sederajat yang
Kegiatan Aksi Bergizi melaksanakan Aksi Bergizi (aktifitas fisik,
sarapan bersama, minum TTD Bersama,
pendidikan gizi) setiap minggunya di
16 wilayah kerja Puskesmas. Minimal kegiatan
Aksi Bergizi yang dilakukan minum
TTD bersama 1 minggu sekali

0 0
Persentase pelayanan Jumlah peserta KB baru dan lama yang masih
peserta KB aktif di aktif memakai alat kontrasepsi terus
wilayah Puskesmas menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
17 kehamilan
/mengakhiri kesuburan di
wilayah kerja Puskesmas dalam 1 tahun
0 0
Persentase Pelayanan Jumlah Usia lanjut (> 60 tahun) yang
kesehatan Usia Lanjut (> memperoleh pelayanan skrining kesehatan
60 tahun) minimal 1 kali di Puskesmas dan jejaring di
18 wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu satu tahun
0 0
 KETERANGAN
HASIL
Tercapai / Tidak
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

PELAYANAN GIZI
Persentase balita kurus Mendapat Jumlah balita usia 6-59 bulan dengan status gizi kurus
PMT (BB/TB <-2 SD) yang mendapat makanan tambahan
pabrikan maupun bahan pangan lokal di wilayah kerja
1 Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

Persentase Ibu hamil KEK Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan
Mendapat PMT pabrikan maupun bahan pangan lokal di wilayah kerja
2 Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

Persentase balita yang mendapat Jumlah balita usia 6-59 bulan yang mendapat vitamin A
Vitamin A dosis tinggi diwilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
3 satu tahun

Persentase remaja putri yang Jumlah remaja putri usia 12-18 th yang mendapat tablet
mendapat TTD tambah darah diwilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu
4 satu tahun

Bayi mendapat asi eksklusif (0-6 Jumlah bayi usia 0- 6 bulan yang mendapat ASI eksklusif
bln) yang didata pada bulan Februari dan Agustus di wilayah
kerja Puskesmas dalam
5 kurun waktu satu tahun

Persentase penemuan balita Jumlah balita stunting / pendek (indikator TB/U < - 2 SD)
stunting terverifikasi yang ditemukan dan diverifikasi di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
6 satu tahun

Persentase input indikator program Persentase input semua indikator program gizi di sigizi
7 gizi di Sigizi Terpadu terpadu
Prevalensi Stunting Persentase balita umur 0 sampai 59 bulan dengan kategori
status gizi berdasarkan indeks Panjang Badan menurut
Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur (TB/U)
8 memiliki
Z-score kurang dari -2 SD

Prevalensi wasting (kurus dan Persentase balita umur 0 sampai 59 bulan dengan kategori
sangat Kurus) status gizi berdasarkan indeks Berat Badan menurut
Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi
9 Badan (BB/TB) memiliki Z-
score kurang dari -2 SD.
 Persentase Ibu Hamil KEK Persentase Ibu Hamil dengan risiko kurang energi kronik
(KEK) yang ditandai dengan ukuran lingkar lengan atas
(LILA) kurang dari 23,5 cm dibagi jumlah seluruh ibu hamil
yang diukur LILA di suatu
10 wilayah kerja kurun waktu dalam 1 tahun yang sama

Persentase Ibu hamil Anemia Ibu hamil anemia adalah ibu hamil dengan kadar
Hemoglobin (Hb) kurang dari 11
11 g/dl (TM 1 dan TM 3) atau kurang dari 10,5 g/dl (TM 1)

Persentase bayi baru lahir Proses menyusu yang dimulai segera setelah lahir dengan
mendapat IMD cara kontak kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya dan
12 berlangsung minimal 1 (satu) jam

Persentase Balita yang datang dan Jumlah balita yang berusia 0-59 bulan yang ditimbang berat
Ditimbang (D/S) badannya
13 di suatu wilayah kerja dalam kurun 1 tahun yang sama

Persentase Balita yang Naik (N/D) Jumlah balita yang berusia 0-59 bulan yang naik berat
badannya sesuai Kenaikan Berat Minimal (KBM) atau
memiliki grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan
14 di
suatu wilayah kerja dalam kurun 1 tahun yang sama

Persentase ibu hamil yang Jumlah ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet
mendapat TTD minimal 90 tablet selama masa kehamilan diwilayah kerja Puskesmas dalam
15 selama masa kehamilan kurun waktu satu tahun

Cakupan kader mendapat Jumlah kader yang mendapat pengetahuan tentang

16 pengetahuan baik Pendidikan gizi dan atau stunting dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan frekuensi edukasi PMBA Jumlah kader yang mendapat edukasi PMBA sebanyak 4x
17 (4x) (sesuai dengan materi panduan PMBA Kemenkes)
DIKATOR
KETERANGAN
TARGET CAPAIAN HASIL
Tercapai / Tidak

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Penemuan penderita TB semua type Jumlah penemuan penderita TBC semua type (BTA Positif,
BTA Negatif rontgen positif, TB anak dan TB ekstra paru)
yang dilaporkan dalam SITB online di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
1

Orang terduga TB mendapatkan Jumlah orang terduga TBC (orang dengan gejala utama batuk
pelayanan sesuai standar berdahak 2 minggu atau lebih) yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar (pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang
dan edukasi TBC) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
2 waktu 1 tahun

Penderita TBC yang mendapat pelayanan Penderita TBC yang mendapatkan pelayanan pengobatan
sesuai standar (Treatment Coverage/TC) sesuai dengan type pasien, regimen dan lama pengobatan
dari penderita yang ditemukan dan dilaporkan di SITB online
3 di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Keberhasilan pengobatan Pasien TBC
(Treatment Succes Rate/TSR)
4
Kasus TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap diantara
semua kasus TBC yang diobati dan dilaporkan di SITB Online
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
sebelumnya

Penderita TBC yang di konseling dan Penderita TBC yang ditemukan diobati dan dilaporkan di
testing HIV SITB online yang mengetahui status HIV nya di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
5

Investigasi Kontak (IK) penderita TBC Penderita TBC yang dilakukan investigasi kontak untuk
menjaring terduga TBC baru dari orang yang kontak erat
dengan penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas dalam
6 kurun waktu 1 tahun

Prosentase IK yang mendapatkan TPT Jumlah Investigasi Kontak (kontak serumah, kontak erat
atau kelompok berisiko) tertular TBC yang mendapat Terapi
Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
7 di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
 Persentase pasien TB terkonfirmasi
bakteriologi dan TBC anak yang dilakukan TBC anak yang dilakukan investigasi kontak di wilayah kerja
8 investigasi kontak
Persentase penemuan semua kasus TBC
dari hasil investigasi kontak
9 TBC yang ada di wilayah kerja fasyankes pada periode
Persentase anak
<5th yang mendapatkan pengobatan
10 pencegahan dari
hasil investigasi kontak
Penemuan Kasus TBC anak (umur 0- 14
Tahun)
11
Kasus TBC yang ditemukan dan dirujuk
oleh masyarakat atau organisasi
kemasyarakatan (Active Case
12 Finding/ACF)
Pengobatan penderita positif malaria
13 yang ditemukan
Penyelidikan epidemiologi penderita
positif malaria yang ditemukan
14
Penemuan kasus Kusta Baru secara Aktif Persentase penderita kusta baru yang ditemukan dan diobati
dan Pasif
15
Penemuan kasus Kusta Ulangan
16
Investigasi Kontak penderita kusta
17
Prosentase pengobatan kusta yang
ditemukan
18
Prosentase pemberian Kemoprofilaksis-
Rifampisin pada kontak
19
Jumlah kasus indeks TBC terkonfirmasi bakteriologis dan
fasyankes pada periode tertentu
Jumlah kasus indeks TBC yang ditemukan dari hasil
investigasi kontak diantara total penemuan semua kasus
tertentu
kontribusi penemuan anak < 5 tahun yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dari hasil kegiatan investigasi
kontak anak
Kasus TBC anak (umur 0-14 tahun) yang ditemukan diobati
dan dilaporkan di SITB Online di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
Kasus TBC yang ditemukan dan dirujuk oleh masyarakat
atau organisasi kemasyarakatan (active case finding) dan
dilaporkan di SITB online di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Persentase penderita positif malaria yang diobati sesuai
standar pada di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Persentase penderita positif malaria yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1
tahun
Persentase penderita kusta ulangan yang diobati sesuai
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Persentase penderita kusta yang dilakukan Investigasi
kontak di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Jumlah kasus Kusta yang diobati dan RFT dan dilaporkan di
SIPK sesuai dengan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
Pemberian obat pada kontak (pendekatan kontak,
pendekatan partisipasi masyarakat, atau pendekatan
Blanket) penderita kusta untuk mencegah penularan kusta di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
 Penderita pneumonia pada balita yang Persentase penderita pneumonia balita yang ditemukan
ditemukan dibandingkan target kasus pneumonia (3.61% x jumlah
Balita) di wilayah kerja
20 Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Pelayanan kesehatan bayi dan balita Persentase jumlah bayi dan balita dengan pneumonia yang
dengan pneumonia mendapat pelayanan tatalaksana pneumonia sesuai standar
diwilayah kerja
21 Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Pneumonia balita mendapatkan Persentase kasus pneumonia balita yang mendapatkan

pengobatan standar pengobatan standar
22

Penderita Diare balita yang ditemukan Persentase penderita diare balita yang ditemukan
dibandingkan estimasi target kasus diare balita (843/1000 X
jumlah penduduk X 20%) di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
23

Penderita Diare semua umur yang Persentase penderita diare semua umur yang ditemukan
ditemukan dibandingkan estimasi target kasus diare semua umur
(270/1000 X jumlah penduduk X 10%) di wilayah kerja
24 Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Pelayanan kesehatan penderita diare Persentase penderita diare yang mendapatkan pelayanan
tatalaksana diare sesuai standar dibanding seluruh kasus
diare yang ditemukan diwilayah kerja Puskesmas dalam
25 kurun waktu 1(satu)
tahun

Kasus DBD/Chikungunya yang dilakukan Persentase penderita DBD/Chikungunya yang dilakukan

Penyelidikan Epidemiologi Penyelidikan Epidemiologi dibandingkan seluruh kasus yang
ditemukan di wilayah kerja Puskesmas
26 dalam waktu 1 tahun

Angka Bebas Jentik Persentase rumah yang diperiksa jentik tidak ditemukan
jentik di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
27 waktu 1 tahun

Pemberian obat cacing anak usia 1 sd 12 Persentase anak usia 1-12 th yang mendapatkan obat cacing
28 tahun 2 kali dalam 1 tahun dengan
interval 6 bulan
Pengobatan penderita IMS yang Persentase penderita IMS (Infeksi Menular Seksual) yang
ditemukan ditangani sesuai standar dibandingkan dengan jumlah
penderita IMS yang ditemukan
29 di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
 Ibu hamil yang diberikan konseling dan Persentase ibu hamil yang mendapat konseling dan testing
testing HIV HIV dibanding dengan jumlah Ibu hamil di wilayah kerja
30 Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Persentase Ibu Hamil yang masuk dalam Persentase ibu hamil positif yang mendapatkan pengobatan
program PMTCT ARV di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
31

Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Persentase ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan SIFILIS
SIFILIS dibanding dengan jumlah ibu hamil di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
32 1 tahun

Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Persentase ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis-
Triple Eliminasi B, HIV dan Sifilis dibanding dengan jumlah ibu hamil di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
33 1 tahun

Prosentase pemberian HBIG pada bayi Jumlah bayi baru lahir yang diberikan HBIG dari ibu hamil
<24 jam dari Ibu reaktif HBsAg yang diperiksa HBsAg sesuai standar dan mendapatkan hasil
reaktif di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
34 1 tahun

Jumlah Sekolah (SMP & SMA) yang
35 diberikan KIE pencegahan HIV
Penderita HIV yang dikaji TB
36
Persentase jumlah sekolah (SMP & SMA) yang diberikan KIE
Pencegahan HIV di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
Persentase penderita HIV yang dilakukan pengkajian TB
pada setiap kunjungan layanan PDP (Perawatan, Dukungan
dan Pengobatan) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu
1 tahun

Prosentase kunjungan VCT/KTS yang Persentase kunjungan VCT/KTS yang mendapatkan

dilakukan konseling dan testing konseling dan testing sesuai standar dan mendapatkan kasus
reaktif dalam kurun waktu 1 tahun
37

Prosentase penemuan kasus baru HIV
/AIDS pada faskes PDP
38
Persentase penderita HIV/AIDS yang ditangani sesuai
dengan standar dibandingkan dengan jumlah penderita
HIV/AIDS yang ditemukan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun
waktu 1 tahun

Persentase penderita HIV/AIDS yang Jumlah penderita HIV/AIDS yang mendapatkan ART dan
39 mendapatkan ARV sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
 Desa atau Kelurahan Universal Child Desa atau Kelurahan UCI adalah desa atau kelurahan dimana
Immunization (UCI) minimal 80 % bayi yang ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja
40 Puskesmas selama kurun waktu tertentu.

Imunisasi Dasar Lengkap Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) adalah apabila bayi berusia
kurang dari 1 tahun telah mendapatkan 1 kali HB 0, 1 kali
imunisasi BCG, 3 kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 kali imunisasi
41 Polio, dan 1 kali imunisasi MR di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

BIAS MR BIAS MR adalah Hasil cakupan imunisasi MR pada anak

SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu
42 tertentu

Imunisasi Lanjutan MR Imunisasi Lanjutan MR adalah hasil cakupan imunisasi MR

43 pada bayi dibawah usia dua tahun

Persentase Penemuan dan penanganan
kasus campak klinis yang diperiksa
laboratorium
44
Jumlah penemuan dan penanganan suspek campak yang
diambil serum darahnya dan diperiksa laboratorium
dibandingkan target estimasi suspek campak yang
seharusnya ditemukan pada wilayah Puskesmas dalam
kurun 1 tahun

Persentase Penemuan dan penanganan Jumlah penemuan dan penanganan kasus AFP < 15 tahun
penderita AFP usia < 15 tahun dibandingkan target penemuan kasus AFP pada wilayah
45 Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Ketepatan laporan SKDR penyakit Laporan SKDR mingguan yang dikirimkan tepat waktu
potensial KLB dibandingkan jumlah minggu dalam setahun berjalan pada
46 suatu wilayah kerja Puskesmas

Kelengkapan laporan SKDR penyakit Laporan kelengkapan laporan SKDR mingguan dibandingkan
potensial KLB jumlah minggu dalam setahun berjalan pada suatu wilayah
47 kerja Puskesmas

Alert SKDR yang direspon Alert atau sinyal SKDR yang di respon dalam waktu < 24 jam
setelah menerima umpan balik dari dinkes dibandingkan
alert
48 seluruhnya dalam kurun waktu satu tahun

Cakupan KLB yang ditangani kurang dari Kasus KLB yang di respon dalam waktu < 24 jam
24 jam dibandingkan kasus KLB dalam
49 kurun waktu satu tahun

Cakupan pemeriksaan kesehatan calon Jumlah CJH yang dilakukan pemeriksaan kesehatan tahap I
jamaah haji tahap I dibagi jumlah seluruh CJH di wilayah kerja Puskesmas dalam
50 waktu 1 tahun
 Cakupan pembinaan kesehatan calon
jamaah haji masa tunggu
51
Cakupan pemeriksaan kesehatan calon
jamaah haji tahap II
52
Pembinaan kesehatan calon jamaah haji
masa keberangkatan
53
Perempuan usia 30-
50 tahun yang dideteksi dini kanker
54 serviks dan payudara
Desa / kelurahan yang melaksanakan
kegiatan Posbindu PTM
55
Pelayanan Kesehatan Usia Produktif
56
Pelayanan Kesehatan Penderita
Hipertensi
57
Pelayanan Kesehatan Penderita DM
58
Pelayanan kesehatan Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat
59
Deteksi dini gangguan indera penglihatan Persentase penduduk yang dilakukan deteksi dini gangguan
dan atau pendengaran
60
Deteksi dini masalah kesehatan jiwa
61
Jumlah CJH yang dilakukan pembinaan kesehatan pada masa
tunggu dibagi seluruh CJH di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah CJH yang dilakukan pemeriksaan kesehatan tahap II
dibagi jumlah seluruh CJH di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu 1 tahun
Jumlah CJH yang dilakukan pemeriksaan kesehatan pada
masa keberangkatan dibagi seluruh CJH yang memenuhi
syarat istithaah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu 1 tahun
Persentase perempuan usia 30- 50 tahun yang dideteksi dini
kanker serviks dan payudara dengan metode IVA di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Persentase Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
Persentase penduduk usia 15– 59 tahun yang mendapat
pelayanan skrining kesehatan sesuai standar (Edukasi
kesehatan termasuk keluarga berencana, Skrining faktor
risiko penyakit menular dan penyakit tidak menular) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Persentase penderita hipertensi usia 15 tahun keatas yang
mendapatkan pelayanan Kesehatan sesuai standar
(pengukuran tekanan darah dan edukasi) dalam kurun
waktu 1 tahun.
Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) usia ≥15 tahun
yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
(pemeriksaan gula darah, edukasi dan terapi farmakologi)
dalam kurun waktu 1 tahun.
Persentase penderita ODGJ berat (psikotik akut dan
skizofrenia) yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar (pemeriksaan status mental, wawancara dan
edukasi) dan atau melakukan rujukan bila diperlukan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
indera penglihatan dan atau pendengaran di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah
kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun
TOR
KETERANGAN
TARGET CAPAIAN HASIL
Tercapai / Tidak

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL
Kesehatan Kerja
Puskesmas memiliki SK Program K3 SK tentang penetapan koordinator atau tim K3
1

Puskesmas Memiliki SK Tim K3 SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi

dengan SK Jenis Pelayanan
2

Tahunan Dokumen Perencanaan Tahunan adalah dokumen yang

perencanaan yang disusun untuk perencanaan kegiatan
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun, dapat berupa
3 RUK/RPK/dokumen lain

Triwulan Dokumen Perencanaan Triwulanan adalah dokumen yang

perencanaan yang disusun untuk perencanaan kegiatan
dalam kurun waktu 3 (tiga)
4 bulan, dapat berupa RPK Triwulanan

Bulanan Dokumen Perencanaan Bulanan adalah dokumen yang

perencanaan yang disusun untuk perencanaan kegiatan
dalam kurun waktu 1 (satu) bulan, dapat berupa RPK
5 Bulanan

Puskesmas Memiliki SOP terkait K3 Puskesmas memiliki SOP terkait K3, minimal:
a. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih
daya
b. SOP inspeksi fasilitas
c. SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
d. SOP pemeliharaan alat kesehatan
6 e. SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya

Puskesmas Memiliki Peta Puskesmas memiliki Dokumen pemetaan bahaya setiap

7 Identifikasi Bahaya ruang pelayanan/tempat kerja

Puskesmas Memiliki jalur dan Puskesmas memiliki jalur dan tanda evakuasi (cukup
8 tanda evakuasi jelas)
Ketersediaan Alat Pemadam Puskesmas memiliki jumlah APAR yang memadai dengan
Api Ringan (APAR) di Puskesmas ketentuan: Kapasitas APAR minimal 2 kg dengan
ketentuan sekurang-kurangnya 1 (satu) buah APAR
untuk ruangan tertutup dengan luas tidak lebih dari
9 25m2 dan minimal 2 (dua) buah
APAR kimia untuk luas tempat parkir tidak melebihi 270
m2
 Pelayanan Penyakit Akibat Kerja Puskesmas melaksanakan Pelayanan Penyakit Akibat
(PAK) Kerja yang dilakukan oleh dokter yang sudah terlatih
10 diagnosa Penyakit Akibat Kerja

Puskesmas melakukan Deteksi Dini Puskesmas melakukan deteksi dini PM - PTM bagi
PM-PTM karyawan Puskesmas minimal meliputi:
a. Imunisasi bagi pegawai/karyawan Puskesmas
b. Pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap
pegawai/karyawan
c. Konseling dan tindak lanjut apabila ada pegawai yang
11 terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat
kerja

Pembentukan/Pembi naan Pos UKK Puskesmas melakukan Pembentukan/Pembinaan Pos

UKK (cukup jelas)
12

Pendataan/Pem binaan Perusahaan Puskesmas melakukan Pendataan/Pembinaan

13 Perusahaan yang ada di wilayah kerjanya minimal 1
tahun 2 kali
Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Melakukan Pencatatan dan Pelaporan
kegiatan upaya kesehatan kerja secara tepat waktu dan
lengkap, meliputi:
a. Laporan Bulanan (melalui SITKO dan LBKP)
14 b. Laporan Semester
c. Laporan Tahunan
KATOR
KETERANGAN
TARGET CAPAIAN HASIL
Tercapai / Tidak

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET
Kesehatan Olah Raga
Tahunan Dokumen Perencanaan Tahunan adalah
dokumen yang perencanaan yang disusun
untuk perencanaan kegiatan dalam kurun
1 waktu 1 (satu) tahun, dapat berupa
RUK/RPK/dokumen lain
0
Triwulan Dokumen Perencanaan Triwulanan adalah
dokumen yang perencanaan yang disusun
untuk perencanaan kegiatan dalam kurun
2 waktu 3 (tiga) bulan, dapat
berupa RPK Triwulanan.
0
Bulanan Dokumen Perencanaan Bulanan adalah
dokumen yang perencanaan yang disusun
untuk perencanaan kegiatan dalam kurun
3 waktu 1 (satu) bulan, dapat berupa RPK
Bulanan.
0
Kegiatan Peningkatan Kegiatan Peningkatan Aktivitas Fisik di
Aktivitas Fisik di Puskesmas minimal 2 dari 3 kegiatan berikut:
Puskesmas a. Peregangan
4 b. Senam Bersama
c. Pengukuran Kebugaran

Pembinaan Kebugaran Puskesmas melakukan Pembinaan Kebugaran

Jasmani Jasmani minimal 2 dari 4 kegiatan berikut:
a. Anak Sekolah (sekolah/madrasah/pesantren)
b. Pekerja (ASN/Perusahaan/Pos UKK)
5 c. Jamaah Haji
d. Lansia

Pembinaan Kelompok Puskesmas melakukan Pembinaan Kelompok

Olahraga Olahraga minimal 1 jenis dari 3 kegiatan
berikut:
6 a. Ibu hamil
b. Lansia
c. Kelompok olahraga

Pelayanan Kesehatan Puskesmas melakukan Pelayanan Kesehatan

Olahraga Olahraga minimal 1 jenis dari 2 kegiatan
berikut:
a. Cedera olahraga
b. Edukasi Latihan fisik BBTT
7

Melakukan Pencatatan Puskesmas melakukan Pencatatan dan

dan Pelaporan Pelaporan Kesehatan Olahraga
8
KATOR
KETERANGAN
CAPAIAN HASIL
Tercapai / Tidak

0
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET
KESTRAD
Pembinaan penyehat Persentase penyehat tradisional yang
tradisional mengajukan Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional (STPT) di wilayah kerja
1 Puskesmas dan
mendapat STPT
0
Pembinaan Kelompok Asuhan Persentase kelompok asman TOGA dan
Mandiri Tanaman Obat Akupresur yang dibentuk dan dibina
Keluarga (Asman TOGA) dan serta pemanfaatannya di wilayah kerja
2 Akupresur serta pemanfaatan Puskesmas dalam waktu satu tahun
pada sasaran
masyarakat
0
KATOR
KETERANGAN
CAPAIAN HASIL
Tercapai / Tidak

0
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET
UKP
Angka Kontak Kontak bila peserta JKN (per nomor
identitas peserta) yang terdaftar
mendapatkan pelayanan kesehatan
(kontak sakit maupun sehat) baik di
dalam gedung maupun di luar
gedung. Catatan: 1 orang dianggap
1 1 kunjungan dalam 1 bulan tanpa
memperhitungkan frekuensi
kedatangan peserta. Data diambil
dari P-care dan diambil capaian di
bulan terakhir (PKP Smesteran
bulan Juni dan PKP Tahunan Bulan
Desember) 0
Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus
Rawat
terkait 144 diagnosa yang harus

ditangani di Puskesmas tidak

termasuk kriteria Time-Age-
Complication- Comorbidity (TACC).
Kelayakan rujukan kasus tersebut
berdasarkan kesepakatan dalam
bentuk perjanjian kerjasama antara
2
BPJS Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota dan
Organisasi Profesi dengan
memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang
merupakan keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis. Data
diambil dari P-care dan diambil capaian di bulan terakhir. (PKP
SEmesteran bulan Juni dan PKP
Tahunan Bulan Desember)
0
Hari rata-rata Jumlah seluruh hari perawatan dibagi seluruh pasien rawat inap
3 (LOS) Puskesmas
Rawat Inap
0
Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat terhadap Fornas FKTP
4 obat yang tersedia
dalam Fornas
0
Penggunaan obat % Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA
5 rasional Batuk Pilek (common cold), diare non spesifik dan rerata item
obat per lembar resep terhadap seluruh kasus tadi
0
 KETERANGAN
CAPAIAN HASIL
Tercapai / Tidak

0
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN
MANAJEMEN UMUM
Melaksanakan Perencanaan dan
Perencanaan dan Penganggaran Kesehatan
1 Penganggaran Terpadu dilaksanakan
Kesehatan Terpadu sesuai dengan PMK
sesuai tahapan 44/2016
Penyusunan Lokakarya Mini
Perencanaan Tribulanan yang Pertama
Puskesmas merupakan lokakarya
melibatkan lintas penggalangan tim yang
sektor yang diselenggarakan dalam
dilakukan melalui rangka pengorganisasian
minilokakarya untuk dapat
Tribulan 1 Puskesmas terlaksananya rencana kegiatan
sektoral yang
2 terkait dengan
pembangunan kesehatan.
Pada tahapan ini,
Puskesmas
mendiskusikan usulan
yang akan disampaikan di
dalam Musrenbang
kecamatan yang
memerlukan dukungan
dari lintas sektor terkait.
Lokakarya mini Minilokakarya dilakukan
bulanan setiap bulan, dilakukan
dilaksanakan untuk evaluasi kegiatan bulan
memantau lalu, pembahasan
pelaksanaan kegiatan indikator kinerja dan hasilnya
3 Puskesmas, menjadi rencana
yang dilakukan tindak lanjut bulan
setiap bulan secara berikutnya (mengacu
teratur. formulir 8 lampiran PMK
44)
Lokmin tribulan Melaksanakan mini
dilaksanakan sesuai lokakarya tiap 3 bulan
ketentuan, pada minggu kedua
dilakukan (dengan acuan format 9,
4
pembahasan dari 10 permenkes 44)
hasil identifikasi
masalah yang
4

ditemukan
Puskesmas Puskesmas membuat dan
melakukan penilaian mengirimkan Laporan
kinerja Puskesmas PKP lengkap dan tepat
dengan nilai waktu dengan nilai
5
indikator kinerja minimal 91
pelayanan lebih dari
atau sama dengan
91
 KETERANGAN
HASIL
Tercapai / Tidak
 TEMPLATE INDIKATOR
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET
MANAJEMEN ALKES
Melaksanakan updating ASPAK Melakukan updating data alat kesehatan pada Aplikasi
sesuai standar Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK).
Pelaksanaan updating dua kali setiap tahun.

1 0

Melaksanakan updating kondisi Melakukan updating fungsi alat kesehatan (alkes

alat kesehatan sesuai standar berfungsi, alkes tidak berfungsi dan alkes tidak
difungsikan) pada setiap unit pelayanan di fasyankes.
Pelaksanaan updating setiap tribulan.

2 0

Melaksanakan kalibrasi alat Melakukan kalibrasi alkes yang seharusnya dikalibrasi

kesehatan sesuai standar dalam waktu 1 tahun Jumlah alkes yang dikalibrasi
dibanding jumlah alkes yang seharusnya dikalibrasi.
(Jumlah alkes dikalibrasi/Jumlah alkes
yang seharusnya dikalibrasi)
3 0

Pengelolaan obat, vaksin dan Puskesmas telah memiliki SOP pengelolaan obat yang
bahan habis pakai terdiri dari:

Perencanaan Permintaan/Pengadaan

Penerimaan
Penyimpanan
4 Pendistribusian 0
Pencatatan, pelaporan dan Pengarsipan Pemantauan dan
Evaluasi Pemusnahan barang kadaluarsa
Pengkajian resep

Pelayanan resep
Pelaporan MESO
Pencatatan suhu pada ruangan Melakukan pemantauan suhu di tempat penyimpanan obat
penyimpanan
5 0
 Dokumen distribusi ke sub unit Melakukan pencatatan mutasi barang dan membuat buku
serah terima barang dari Puskesmas ke sub unit
pelayanan
6 0

Pemantauan dan Evaluasi Puskesmas melakukan pemantauan dan evaluasi ke sub

terhadap kinerja sub unit unit pelayanan serta menyampaikan hasilnya
dalam lokmin
7 0

Pengelolaan resep Menyimpan dan mengarsipkan resep dari semua unit

pelayanan sebagai bukti dalam pengeluaran obat
8 0

Pencatatan dalam Kartu stok Membuat kartu stok untuk obat yang disimpan di gudang
obat dan di semua unit pelayanan
9 0

LPLPO Membuat LPLPO dari semua unit pelayanan

10 0
Narkotika dan Psikotropika Melakukan pelaporan narkotika dan psikotropika
11 0
R
KETERANGAN
CAPAIAN HASIL
Tercapai / Tidak

0
0