SURAT KETERANGAN SILIH RUGI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SITI MARIAM BELINA
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Suku : Tanjung
Alamat : Lubuk Alung, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari, Kab Agam.
2. Nama : ATNOFRIZAL
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Suku : Chaniago
Alamat : Lubuk Alung, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari, Kab Agam.
Dalam hal ini disebut Pihak Pertama ( I )

Nama LILI SUARNI

:
Umur :
44 Tahun
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Suku :
Chaniago
Alamat :
Padang Sibalungking, Jorong Lubuk Alung, Nagari Bawan, Kec. Ampek Nagari,
Kab Agam.
Dalam Hal ini disebut Pihak Kedua ( II )

Pada Tanggal 22 Januari 2020, Saya sebagai Pihak Pertama ( 1 ) telah menyilih rugikan sebidang
tanah dengan ukuran Panjang = 22 M, Lebar Depan 12 M, Lebar Belakang 16 M Beserta tanamannya ke
pada Pihak Kedua ( II ). Tanah tersebut terletak di Dusun Padang Jua, Jorong Lubuk Alung, Nagari Baw
an, Kec. Ampek Nagari, Kab. Agam dengan batas - batas sepadan sebagai berikut :
- Sebelah Timur berbatas dengan tanah ZAINAP
- Sebelah Barat berbatas dengan tanah LILIS
- Sebelah Utara berbatas dengan tanah GADIJAH
- Sebelah selatan berbatas dengan tanah JALAN RIMBO JUA MENUJU CERACAI
Mulai saat tanggal surat ini dibuat dan telah di tanda tangani diatas materai 6000, maka putusla
h hak milik Pihak Pertama ( I ) terhadap tanah tersebut diatas dan jatuh menjadi hak milik Pihak Kedua
( II ) buat selama - lamanya dan tidak bisa diganggu gugat oleh siapapun juga, jika ada kekeliruan di ke
mudian hari maka Pihak Pertama ( I ) bertanggung jawab untuk menyelesaikannya.
Demikianlah Surat Keterangan silih rugi, ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari siapapun maupun dari pihak lain. untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan dimana
perlunya.
Padang Jua, 22 Januari 2020
Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )

LILI SUARNI ATNOFRIZAL SITI MERIAM BELINA

Saksi Pihak Kedua ( II ) Saksi Pihak Pertama ( I )

MONA ELISA ONI CANDRA

Saksi Sepadan :

( ZAINAP ) ( LILIS ) ( GADIJAH )

Diketahui Oleh:
Mamak Adat Ketua Pemuda Kepala Dusun Wali Jorong Lubuk Alung
Padang Jua Padang Jua

F. DT. PARMATO MUDO ASRIZAL ANUAR Bgd. BASA ALI AZWAR

Mengetahui :
Ketua KAN Bawan

A.Dt. KANDO MARAJO