FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : YUNIAR NUR FADILAH,S.Gz

UNIT KERJA : GIZI
JABATAN : GIZI
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 3
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 4
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
15
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
25
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 4
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 3
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
11

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Yuniar Nur Fadilah,S.Gz dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
b
: Nilai 3
c
: Nilai 2
d
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : SUKANTIANI,Amd.kep
UNIT KERJA : BIDAN
JABATAN : POLI UMUM
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 3
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 3
4 Kemampuan menerima amanah 3
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 3
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 4
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja V 4
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 3
2 Keberadaan di tempat kerja 3
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 3
5 Berani memikul resiko 4
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
14

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

88
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Sukantiani, Amd.keb dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
e
: Nilai 3
f
: Nilai 2
g
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : WARTIANIK,Amd.Keb
UNIT KERJA : BIDAN
JABATAN : UNIT PENUNJANG KLINIS
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 3
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 4
15
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 4
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
26
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 3
2 Keberadaan di tempat kerja 3
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 4
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
13

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

88
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Wartianik, Amd.keb dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
h
: Nilai 3
i
: Nilai 2
j
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : NUR HASANATUN,Amd.Keb

UNIT KERJA : BIDAN
JABATAN : UNIT TATA USAHA& KEPEGAWAIAN
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 3
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
15
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 4
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
25
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 3
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
14

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Nur Hasanatun Agustina, Amd.Kep dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
k
: Nilai 3
l
: Nilai 2
m
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : SUSI REPELITA,Amd.Keb

UNIT KERJA : BIDAN
JABATAN : POLI UMUM
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 3
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 3
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 4
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
15
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 4
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
13

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

89
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Susi Repelita, Amd.keb dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
n
: Nilai 3
o
: Nilai 2
p
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : AYU LISTYOWATI,Amd.Kep

UNIT KERJA : PERAWAT
JABATAN : UNIT RAWAT INAP
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 3
4 Kemampuan menerima amanah 4
15
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 4
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
12

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

88
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Ayu Listyowati, Amd.Kep dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
q
: Nilai 3
r
: Nilai 2
s
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : RUDIANTO
UNIT KERJA : P. KEBERSIHAN
JABATAN : POLI UMUM
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 3
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 4
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 4
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 3
4 Kemampuan menerima amanah 3
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
25
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 3
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
14

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

88
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Rudianto dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
t
: Nilai 3
u
: Nilai 2
v
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : WIDYA DWI ASTUTIK,Amd.Keb

UNIT KERJA : BIDAN
JABATAN : UNIT RAWAT JALAN
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 3
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 3
4 Ketulusan hati dlm membantu 4
5 Kemp. Menyimpan rahasia 4
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 3
3 Kesesuaian hasil kerja 3
4 Kemampuan menerima amanah 3
13
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 3
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 4
6 Manfaat kerja 4
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
25
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
13

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Widya Dwi Astutik, Amd.Keb dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
w
: Nilai 3
x
: Nilai 2
y
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : AMIN ZULIANTO,Amd.Kep

UNIT KERJA : PERAWAT
JABATAN : UNIT RUMAH TANGGA
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 3
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 3
4 Kemampuan menerima amanah 4
15
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 3
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 4
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
23
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
13

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

90
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Amin Zulianto, Amd.Kep dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
z
: Nilai 3
aa
: Nilai 2
bb
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : FIRMAN ADI LUKISYANTO

UNIT KERJA : ADMIN
JABATAN : BIDANG ADMINISTRASI & MANAJEMEN
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 3
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 3
2 Keberadaan di tempat kerja 3
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
13

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Firman Adi Lukisyanto dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
cc
: Nilai 3
dd
: Nilai 2
ee
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : ALFIATUS SAADAH,Amd.Keb

UNIT KERJA : BIDAN
JABATAN : POLI UMUM
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 3
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 3
2 Trampil 3
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 4
5 Sehat jasmani & Rohani 4
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 4
dinas
4 Melemparkan kesalahan 3
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 3
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
12

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Alfiah Saadah, Amd.Keb dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
ff
: Nilai 3
gg
: Nilai 2
hh
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : Apt.EKA MIFTAHUL JANNAH,S.farm

UNIT KERJA : FARMASI
JABATAN : APOTEKER
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 3
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 3
3 Kesesuaian hasil kerja 3
4 Kemampuan menerima amanah 4
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 4
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 3
3 Mengutamakan kepentingan
dinas 3
4 Melemparkan kesalahan 3
5 Berani memikul resiko 4
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
15

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

88
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Apt. Eka Miftahul Jannah, S.Farm dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
ii
: Nilai 3
jj
: Nilai 2
kk
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : DINDA SETIAWATI

UNIT KERJA : TTK
JABATAN : ASISTEN APOTEKER
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 3
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 4
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 3
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
11

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Dinda Setyowati dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
ll
: Nilai 3
mm
: Nilai 2
nn
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : MUSTINI.Amd.A.K.
UNIT KERJA : LABORATORIUM
JABATAN : KABAG LABORAT
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 3
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 3
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 4
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 4
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan
dinas 3
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 3
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
11

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

88
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Mustini, A.md.A.K dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
oo
: Nilai 3
pp
: Nilai 2
qq
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : Drg.PRIMASARI
UNIT KERJA : DOKTER GIGI
JABATAN : POLI GIGI
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 3
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 4
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 4
16
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 3
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 4
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 4
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
12

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Drg. Primasari dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
rr
: Nilai 3
ss
: Nilai 2
tt
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : Dr.DIMAZ ANUGERAH ILAHI

UNIT KERJA : DOKER UMUM
JABATAN : UNIT GAWAT DARURAT
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 4
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 4
16
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 3
2 Trampil 4
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 4
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 4
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
25
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
13

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

88
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Dr. Dimaz Anugerah Ilahi dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
uu
: Nilai 3
vv
: Nilai 2
ww
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : Dr.ERNA NUR APRILIA

UNIT KERJA : DOKTER UMUM
JABATAN : PJ MUTU
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 2
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 4
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 4
16
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 3
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 4
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
25
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 3
3 Mengutamakan kepentingan 4
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 4
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 4
14

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Dr. Erna Nur Aprilia dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
xx
: Nilai 3
yy
: Nilai 2
zz
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : Dr.VINA SATYA DILAGA

UNIT KERJA : DOKTER UMUM
JABATAN : PJ KLINIK
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 3
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 4
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 3
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 3
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 4
6 Manfaat kerja 4
7 Mutu & jumlah hasil kerja 4
26
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 3
3 Mengutamakan kepentingan 4
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 4
6 Memelihara inventaris kantor 3
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
12

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

88
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Dr. Vina Setya Dilaga S dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
aaa
: Nilai 3
bbb
: Nilai 2
ccc
: Nilai 1
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUNDA AMANAH

NAMA : DIDIN SUBEKTI

UNIT KERJA : KEAMANAN
JABATAN : KEBERSIHAN
SEMESTER : 1 (SATU)
TAHUN : 1 (SATU)

No SKOR Jumlah
Aspek Keterangan & Catatan
a b c d Skor
INTEGRITAS
1 Kesopanan 4
2 Sabar, Ramah, Pemaaf 4
3 Budi pekerti dan tutur bahasa 4
4 Ketulusan hati dlm membantu 4
5 Kemp. Menyimpan rahasia 3
6 Taat, Patuh terhadap Aturan 3
7 Istiqomah, Ikhlas dlm ibadah 3
0
BERORIENTASI PASIEN
1 Ikhlas dalam tugas 4
2 Penyalahan wewenang 3
3 Kesesuaian hasil kerja 4
4 Kemampuan menerima amanah 3
14
AKTUALISASI DIRI
1 Cakap dlm penguasaan tugas 4
2 Trampil 4
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 3
5 Sehat jasmani & Rohani 3
6 Manfaat kerja 3
7 Mutu & jumlah hasil kerja 3
24
AMANAH
1 Teliti & tepat waktu 4
2 Keberadaan di tempat kerja 4
3 Mengutamakan kepentingan 3
dinas
4 Melemparkan kesalahan 2
5 Berani memikul resiko 3
6 Memelihara inventaris kantor 4
7 Kemauan menyelesaikan tugas 3
12

Jumlah Total Skor (JTS) Rekomendasi:

86
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
BAIK
Katagori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
 Lamongan, 30 Juni 2023

Penilai,
Yang Dinilai, Atasan Langsung

Didin Subekti dr. Vina Satya Dilaga S.

SkorPenilaian:
a : Nilai 4
ddd
: Nilai 3
eee
: Nilai 2
fff
: Nilai 1