KARANG TARUNA KEHAM MANDIRI

DESA LEBAK CILONG

KECAMATAN MUARA WIS
Alamat :Jalan Mulawarman RT.003 Desa Lebak Cilong Kode Pos 75579

Nama Team :

Official/Manager :

Alamat :

No Hp :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :
 KARANG TARUNA KEHAM MANDIRI
DESA LEBAK CILONG
KECAMATAN MUARA WIS
Alamat :Jalan Mulawarman RT.003 Desa Lebak Cilong Kode Pos 75579

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :
 KARANG TARUNA KEHAM MANDIRI
DESA LEBAK CILONG
KECAMATAN MUARA WIS
Alamat :Jalan Mulawarman RT.003 Desa Lebak Cilong Kode Pos 75579

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :
 KARANG TARUNA KEHAM MANDIRI
DESA LEBAK CILONG
KECAMATAN MUARA WIS
Alamat :Jalan Mulawarman RT.003 Desa Lebak Cilong Kode Pos 75579

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :
 KARANG TARUNA KEHAM MANDIRI
DESA LEBAK CILONG
KECAMATAN MUARA WIS
Alamat :Jalan Mulawarman RT.003 Desa Lebak Cilong Kode Pos 75579

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :
 KARANG TARUNA KEHAM MANDIRI
DESA LEBAK CILONG
KECAMATAN MUARA WIS
Alamat :Jalan Mulawarman RT.003 Desa Lebak Cilong Kode Pos 75579

Nama :

Foto Copy KTP Posisi :

FOTO 3X4

Asal :

Peraturan dan Persyaratan Pemain Turnamen Antar Desa Lebak Cilong Cup 2024

1. RULE yang digunakan adalah peraturan FIFA yang berlaku

2. Sistem Pertandingan menggunakan sistem gugur
3. Waktu Pertandingan 2 x 30 menit, imbang langsung adu pinalti
4. Setiap Pemain yang terkena 2 (dua) kali kartu kuning pada satu pertandingan dan
pertandingan berbeda, di kenakan sanksi tidak boleh bermain di laga berikutnya.
5. Pemain yang dikenakan kartu kuning di bebankan Rp. 50.000 dan kartu merah Rp.
100.000, (setiap kartu).
6. Pemain di anggap WO apabila pemain kurang dari 8 di lapangan
 KARANG TARUNA KEHAM MANDIRI
DESA LEBAK CILONG
KECAMATAN MUARA WIS
Alamat :Jalan Mulawarman RT.003 Desa Lebak Cilong Kode Pos 75579

7. Tim yang bertanding datang 15 menit sebelum kick off di mulai.

8. Protes keabsahan data pemain dapat di lakukan sebelum pertandingan di mulai, dan dapat
menyertakan bukti otentik dengan cara yang beretika. Dan yang dapat menyampaikan
protes hanya hanya perwakilan tim yang hadir saat TM. Apabila tim terbukti melakukan
pelanggaran maka pemain tersebut tidak bisa di mainkan.
9. Pemain berasal dari desa masing-masing
10. Bisa memasukan 4 pemain dari luar desa (bon pemain luar)
11. TIM mendaftarkan 5 official dan 20 nama pemain ke panitia, termasuk pemain dari luar
12. Setiap pemain wajib melengkapi perlengkapan pemain, dari kaos kaki, deker dan sepatu
bola.
13. Setiap TIM yang akan bertanding wajib memberikan uang jaminan Rp. 500.000 ke
panitia
14. Apabila dalam TIM terdapat pemain yang sedang terpengaruh obat/minuman keras
(kondisi mabuk) maka pemain tersebut tidak bisa dimainkan dan kapten serta
manager/pelatih harap mengeluarkan pemain tersebut dalam list pemain
15. APABILA PEMAIN/OFFICIAL/ PENONTON TERLIBAT PERKELAHIAN
PERTANDINGAN AKAN DI HENTIKAN DAN TIDAK AKAN DI LANJUTKAN
16. MASING-MASING TIM WAJIB MENANDATANGANI SURAT PERNYATAAN
BERMATERAI 10.000.
 KARANG TARUNA KEHAM MANDIRI
DESA LEBAK CILONG
KECAMATAN MUARA WIS
Alamat :Jalan Mulawarman RT.003 Desa Lebak Cilong Kode Pos 75579

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………
No Hp : …………………
Alamat : …………………
: …………………
Nama Club/ Desa : …………………
Alamat Club/ Desa : …………………

Siap mematuhi peraturan sebagai berikut :

1. Mematuhi peraturan panitia dan menjunjung tinggi Fair Flay dan

Sportifitas dalam Turnamen Sepak Bola antar Desa Lebak Cilong Cup
2024.
2. Apabila terjadi keributan dan kerusuhan yang mengganggu jalannya
pertandingan atau turnamen yang di sebabkan oleh supporter, official, dan
pemain yang saya pimpin, saya bersedia membayar denda Rp. 10.000.000
(sepuluh juta rupiah) dan akan di proses ke pihak yang berwajib.
3. Apabila terjadi pemukulan terhadap wasit yang dilakukan pemain, official,
dan supporter dikenakan denda Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) dan
akan di proses ke pihak yang berwajib.
4. Apabila ketiga hal di atas tidak mampu di selesaikan oleh club atau panitia
Turnamen Antar Desa Lebak Cilong Cup 2024. Saya bersedia hal tersebut
diserahkan kepada pihak yang berwajib (kepolisian) untuk di ambil
tindakan yang sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Lebak Cilong, ….. Januari 2024

Manager/ Official / kades

………………………………