LAPORAN

SAFETY HEALTH ENVIRONMENT

BULAN OKTOBER 2021

PT. BHAKTI ALAM INDONESIA TIMUR

KUPANG, NTT

KUPANG, NTT – INDONESIA

TAHUN 2019
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN

SAFETY HEALTH ENVIRONMENT

PT. BHAKTI ALAM INDONESIA TIMUR

KUPANG, NTT

Disusun Oleh:

NAMA : Tri Sandy Prihatna

JABATAN : Koordinator K3L

UNIT KERJA : PT. Bhakti Alam Indonesia Timur

Kupang, 31 Oktober 2021

Menyetujui, Disusun oleh,

(Yunus Sirilus Loe, ST ) ( Tri Sandy Prihatna, ST )

Coordinator Project Unit Koordinator K3L
 NO. DOKUMEN 1
NO. REVISI 0
TANGGAL 31 Oktober 2021

LAPORAN BULANAN DOKUMENTASI PEKERJAAN HALAMAN 1 dari 1

Nama Perusahaan PT. BHAKTI ALAM INDONESIA TIMUR

Lokasi KABUPATEN KUPANG, NTT
Lokasi Kerja Block 6 dan Block 6a
Periode Tanggal 01 Oktober 2021 s/d 31 Oktober 2021 Bulan : Oktober 2021

Ket : Toolbox Meeting Pekerjaan Galian Ket : Pemasangan Rambu - Rambu Area Kantor
Tanggal : 01-Oct-21 Tanggal : 01-Oct-21

Ket : Pemasangan Safety Line Barikade Tebing Ket : Pemasangan Safety Line Barikade Tebing
Tanggal : 07-Oct-21 Tanggal : 11-Oct-21

Ket : Pemasangan Rambu Rambu Area Bokong Ket :

Tanggal : 16-Oct-21 Tanggal :
 KATA PENGANTAR

Kesehatan dan Keselamatan Kerja merupakan kumpulan pengetahuan tentang

keselamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja meliputi kebersihan tempat kerja,
kesehatan pekerja hingga keselamatan pekerja pada lokasi tambang, dan untuk
meningkatkan kesadaran setiap individu tentang pentingnya keselamatan dan kesehatan
kerja di lingkungan kerja, bersama ini kami susun Laporan Bulanan K3 yang merupakan
Rangkuman kegiatan K3 selama satu bulan. Laporan ini sebagai rangkuman kegiatan –
kegiatan pada PT. Bhakti Alam Indonesia Timur, Kupang, NTT selama satu bulan.

Demikian yang dapat disampaikan, atas bantuannya kepada semua yang terlibat dalam
pelaksanaan dan kepeduliannya terhadap aspek Keselamatan & Kesehatan Kerja dan
Lingkungan, diucapkan Terimakasih.

Kupang ,31 Oktober 2021

Tri Sandy Prihatna

 DAFTAR ISI
LAPORAN BULANAN SHE
PT. BHAKTI ALAM INDONESIA TIMUR
KABUPATEN KUPANG

1. Statistik Bulanan SHE

a. Jumlah Tenaga Kerja & Jam Kerja
b. Monitoring Kecelakaan Kerja
c. Pemantauan & Pengukuran Kinerja (Frequency Rate & Severity
Rate)
2. Laporan Kecelakaan Kerja (Accident Report)
3. Penilaian (Assessment) Aspek SHE
a. SHE Level
b. Assessment Housekeeping/ 5R
4. Jadwal dan Pemantauan Program SHE
a. SHE Meeting
b. SHE Morning Talk dan Toolbox Meeting
c. SHE Training
d. QSHE Patrol & Management Walktrough
e. SHE Inspection
f. Reward SHE & Acara Kesehatan Senam Bersama
5. Pemantauan Alat Berat
6. Dokumentasi Kegiatan & Aspek SHE
 LAPORAN BULANAN
Monthly Report
OKTOBER 2021

Nama Proyek Proyek Bendungan Manikin Paket I, Kupang, NTT

Uraian / Description
Monthly Cumulative
Periode / Period 10 11 12 13 14
Total Total
Jumlah Tenaga Kerja & Jam Kerja
A
Manpower & Hours Worked
Jumlah rata-rata Sataff dan Management
A1. 23 23 23 23 23 23 23
Average No. of Personnel
Jumlah rata-rata personil mitra kerja
A2. 31 31 31 31 31 31 31
Average No. of Personnel of Partner
Jam Kerja Keseluruhan
A3. 11232 11232 11232 11232 11232 11232 11232
Total of Work Hours
Jumlah Kehilangan Hari Kerja akibat LTI
A4. 0 0 0 0 0 0 0
Total Lost Day Worked cause of LTI
Kecelakaan Kerja
B
Incident
Meninggal (FAT)
B1. 0 0 0 0 0 0 0
Fatality
Kecelakaan Kehilangan Jam Kerja (LTI)
B2. 0 0 0 0 0 0 0
Lost Time Injury
B3. TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Perawatan Medis
B4. 0 0 0 0 0 0 0
Medical Treatment Case
Kasus Kembali Bekerja Terbatas (RWC)
B5. 0 0 0 0 0 0 0
Restricted Workday Case
Kasus Perawatan P3K (FAC)
B6. 0 0 0 0 0 0 0
First Aid Case
Hampir Celaka
B7. 0 0 0 0 0 0 0
Nearmiss
Mengakibatkan Kerusakan Lingkungan/
B8. Material (ENV/ DAM) 0 0 0 0 0 0 0
Environmental / Material Damage
B9. TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Kegiatan & Manajemen SHE
C
SHE Management & Program
Surat Izin Bekerja
C1. 0 0 0 0 0 0 0
Permit to Work
Penghargaan Safety diterbitkan
C2. 0 0 0 0 0 0 0
SHE Reward Issued
Rapat SHE
C3. 0 0 0 0 0 0 0
SHE Meeting
Inspeksi SHE
C4. 0 0 0 0 0 0 0
Inspection SHE
Pelatihan SHE (Internal & Eksternal)
C5. 0 0 0 0 0 0 0
SHE Training
Jumlah Pekerja SHE Induction
C6. 0 0 0 0 0 0 0
No. of person inducted
Jumlah Peserta Hadir SHE Talk
C7. 0 0 0 0 0 0 0
The number of SHE Talk attendees
Jumlah Peserta Hadir Toolbox Meeting
C8. 0 0 0 0 6 6 6
The number of Toolbox Meeting attendees
Skor Risk Containment Audit (RCA)
C9. 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 0
RCA Score
Otoritas Penghentian Pekerjaan
C10. 0 0 0 0 0 0 0
Stop Work Authority (SWA)
Pemantauan & Pengukuran Kinerja
D
Monitoring & Measurement Performance
Tingkat Kekerapan & Keparahan
Frequencies & Severity Rate
D1. LTIF (Loss Time Injury Frequency) / FR (Total (FAT & LTI) / Jumlah Jam Kerja) x 1.000.000 0 0
(Jumlah Kehilangan Hari Kerja Akibat LTI / Jumlah Jam Kerja)
D2. Severity Rate (SR) 0 0
x 1.000.000
D3. Total Recordable Incident Rate (TRIR) ( Jumlah (LTI +MTC+RWC) / Jumlah Jam Kerja) x 1.000.000 0 0
D4. First Aid Frequency Rate (FAFR) ( Jumlah FAC / Jumlah Jam Kerja ) x 100.000 0 0
D5. Nearmiss Frequency (NMF) (Jumlah NM / Jumlah Jam Kerja) x 100.000 0 0
D6. Environmental Damage Frequency Rate (EFR) (Jumlah ENV/DAM / Jumlah Jam Kerja) x 100.000 0 0
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA
BULAN OKTOBER 2021
Kecelakaan Nearmiss
1 Nama Tenaga Kerja/Korban : No. Induk Pegawai
Alamat : No. Telp.
Tempat dan Tanggal Lahir : L P
Jenis Pekerjaan/Jabatan :
Unit/Bagian/Peusahaan :
2 Tempat Kejadian (Kecelakaan/Nearmiss) :
Tanggal Kejadian : Jam:
3 Uraian Kejadian (Kecelakaan/Nearmiss) :

Bagaimana Terjadi Kecelakaan/Nearmiss :

Jenis Pekerjaan Waktu Kecelakaan/Nearmiss :
Saksi yang Melihat Kejadian :
Penyebab Kecelakaan/Nearmiss :
4 Akibat Kecelakaan (diisi apabila terjadi kecelakaan saja )

Akibat yang Diderita Korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka

Sebutkan Bagian Tubuh yang Sakit :
Sebutkan Jenis Penyakit Akibat Kerja : -- Lama Bekerja :
5 Keadaan Penderita Setelah Pemeriksaan Pertama
- Berobat Jalan Sambil Bekerja Tidak Bekerja
- Dirawat di Rumah Sakit Puskemas Poliklinik
Alamat :
6 Perkiraan Kerugian
Waktu : --
Material : --
7 Upah Tenaga Kerja : Rp
8 Catatan Lain-lain :

Kupang, 31 Oktober 2021

Mengetahui, Pelapor
ttd ttd ttd

……………………..
Personalia Petugas K3

Catatan: Untuk Nearmiss hanya butir 1 sampai dengan 3 saja, sedangkan untuk kecelakaan di isi lengkap
 LAPORAN PENYELIDIKAN
BULAN APRIL 2019
Kecelakaan Kerja Penyakit Akibat Kerja Nearmiss
DIVISI/BAGIAN P2K3/Ahli K3*) Program Jamsostek*)
KKB/PP*) Asuransi Lainnya*)
Unit Kerja SPSI*) Jumlah Tenaga Kerja.............
LOKASI KEJADIAN TGL. KEJADIAN WAKTU TGL. LAPORAN
IDENTIFIKASI INFORMASI

KECELAKAAN/PAK KERUSAKAN HARTA BENDA NEARMISS /NYARIS

Nama Korban & Jabatan Kerusakan Harta Benda Jenis Nearmiss

Bagian Anggota Diagnosis Dokter Perkiraan Kerugian Potensi Kerugian

Badan -- --

Hari Hilang
--

Obyek/ Alat Tindakan medis Saksi yang Melihat Kejadian

yang terlibat yang dilakukan
--
EVALUASI POTENSI KERUGIAN POTENSI KEPARAHAN PELUANG UNTUK TERJADI
JIKA TIDAK ADA PERBAIKAN Setelah sembuh Ringan Tidak dapat KEMBALI
RISIKO

dapat melakukan bekerja sama Sering Kadang-kadang Jarang

pekerjaan biasa sekali

Fatal/Serius Sedang Ringan

JELASKAN BAGAIMANA KECELAKAAN/PAK TERJADI
PENJELASAN

PENYEBAB LANGSUNG (TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN YANG DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN/PAK )
ANALISA PENYEBAB

PENYEBAB DASAR (FAKTOR PEKERJAAN DAN PERORANGAN YANG DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN/PAK )

TINDAKAN PERBAIKAN YANG AKAN DILAKUKAN TGL PENANGGUNG

JAWAB

PIMPINAN UNIT KERJA PENANGGUNG JAWAB K3 STATUS TINDAKAN PERBAIKAN

UNIT KERJA

CLOSE

NO URAIAN
I KEBIJAKAN K3
1 KEBIJAKAN SHE
II PERENCANAAN
1. HIRARC (Hazard Identification, Risk
Assessment, Risk Control) dan Aspek Dampak
Lingkungan (Environmental Aspect & Impact
Identification)
2. IDENTIFIKASI PERSYARATAN HUKUM &
ATURAN LAINNYA
3. TUJUAN & SASARAN SHE
4 PROGRAM MANAJEMEN SHE
III PENERAPAN & OPERASIONAL
1. STRUKTUR, TANGGUNG JAWAB DAN
WEWENANG
2. PELATIHAN DAN KESADARAN
CUKUP
Nilai (N) = 3
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi
dan ≥ 50% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi
dan 75% - 99% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi
dan ≥ 50% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi
dan ≥ 50% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi
dan 61% - 99% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi 1. Dalam struktur organisasi di lokasi kerja telah 1. Seluruh ketentuan pada "kategori baik"
dan 75% - 99% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
2. Telah dibentuk organisasi Satgas keadaan
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi 1. Dilaksanakan pelatihan SHE ke pegawai yang
dan 75% - 99% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap
SHE IMPLEMENTATION LEVEL
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
BAIK BAIK SEKALI KETERANGAN
Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N) (BxN)
1. Kebijakan SHE terbaru, dipasang di tempat- 1. Semua butir pada "kategori baik" 3 4 12 1. Ruang strategis : misal
tempat strategis & mudah dibaca terpenuhi ruang rapat, ruang tamu,
2. Sosialisasi kebijakan SHE terhadap papan informasi
2. Sudah ada sosialisasi terhadap semua semua pegawai dan pekerja senantiasa 2. Sample min 3 terpenuhi,
pekerja dan subkon dilakukan penyegaran kembali secara min 2 orang paham
3. Pegawai, Pekerja & subkon memahami berkala tiap 6 bulan sekali 3. Penerapan SHE yang
secara garis besar isi Kebijakan SHE (diuji interdependent
sampling min 3 sample) 3. Terdapat bukti telah dilakukan (mengingatkan SHE ke
sosialisasi kebijakan SHE orang yang lalai
menerapkan SHE)
1. HIRARC dan Aspek Dampak Lingkungan 1. Semua butir pada "kategori baik" 5 3 15 1. Tim kompeten : dalam
dibuat sesuai dengan rencana mutu / tahap terpenuhi. pelaksanaan oleh MP dan
pekerjaan, kondisi normal, abnormal, darurat 2. Penanggulangan / Pencegahan para manajer / kasie
dan hal-hal non rutin (sampah, kondisi hujan, terhadap resiko sangat tepat (tidak 2. Review SHE plan pada
gudang, jalan kerja dll.) lainnya yang beresiko menimbulkan beda persepsi ) dan saat tool box meeting.
terhadap SHE. efektif. 3. Review HIRARC dan
3. Dilakukan review HIRARC dan Aspect Aspek Dampak
2. HIRARC dan Aspek Dampak Lingkungan Impact berdasarkan RCA ( Risk Lingkungan wajib
dibuat oleh tim yang berkompeten dalam Containment Audit) yang telah dilakukan jika ada metode
mengidentifikasi aspek dan bahaya, penilaian dilakukan secara kontinyu kerja terbaru dan setelah
dan pengendalian dampak atau resiko 4. Aspect & impact sudah memasuk-kan terjadi kecelakaan,
peraturan perundangan terkait, berikut insiden, maupun setiap
3. Telah disahkan dalam RKP disebutkan pasal dan ayat serta kali ditemukan nearmiss
4. HIRARC dan Aspek Dampak Lingkungan perubahan terbaru. di lokasi kerja, serta
telah disosialisasi dan dipahami oleh seluruh memperhatikan peraturan
pekerja terkait perundangan &
5. HIRARC dan Aspek Dampak Lingkungan
persyaratan lainnya yang
senantiasa dilakukan review
6. Pengendalian pada HIRARC dan Aspek
Dampak Lingkungan diimplementasikan
dengan baik.
1. Tersedia peraturan perundangan K3 dan 1. Semua butir pada "kategori baik" 3 2 6 1. Peraturan minimum yang
lingkungan sesuai lingkup kerja termasuk terpenuhi harus ada peraturan2
peraturan daerah yang berlaku 2. Sosialisasi kepada pekerja yang terkait 2. Target Pemenuhan
dengan aturan-aturan tersebut Peraturan : 80% dari
2. Petugas/penanggung jawab fungsi peraturan yang ada
memahami aturan persyaratan SHE terkait 3. Pekerja memahami aturan terkait
dengan kegiatan yang dibawah tanggung pekerjaannya.
jawabnya 4. Pemenuhan peraturan perundangan
3. Dibuat monitoring pemenuhan peraturan melebihi target yang ditetapkan
perundangan SHE yang terkait dengan 5 Dilakukannya tahapan SHE Committee
pekerjaan di lokasi kerja (sesuai prosedur) pada SIT Rules and Procedure
1. Telah ditetapkan sasaran SHE (kuantitatif dan 1. Semua butir pada "kategori baik" 3 3 9
terukur) terpenuhi
2. Dibuat sesuai/mengacu pada sasaran 2. Pencapaian kinerja lebih baik dari
departemen dan pusat Sasaran yang dibuat
3. Selalu dimonitor dan dievaluasi 3. Target Indeks Severity Level (UA UC)
pencapaiannya secara bulanan maksimal 3.
1. Telah ditetapkan program SHE 1. Semua butir pada "kategori baik" 3 3 9
2. Dibuat sesuai dengan rencana pengendalian terpenuhi
dalam HIRARC dan Aspek Dampak 2. Ada program kesehatan kerja, misal
Lingkungan hygiene makanan, dll
3. Mencakup aktivitas2 SHE yang rutin, seperti 3. Ada analisa resiko SHE yang terkait
SHE Meeting, Toolbox Meeting, SHE Talk, dengan biaya
SHE Patrol, Rapat Koordinasi, dll 4. Pencapaian kinerja lebih baik dari
rencana yang dibuat
4. Penanggung Jawab jelas dan tepat 5. Program kerja SHE telah memasukkan
5. Target waktu rasional program kerja SHE Committee
6. Sosialisasi kepada pekerja terkait
7. Dimonitor dan dievaluasi secara berkala
realisasinya
8. Ada RAB atas biaya SHE
3 3 9 1. Terdapat ST (Surat
mencantumkan fungsi SHE serta penanggung terpenuhi, ditambah dengan : Tugas) yang menjabarkan
jawab SHE yang jelas sesuai dengan kategori 2. Tidak ada perangkapan jabatan. struktur dan tanggung
di lokasi kerja 3. Telah dibentuk SHE Committee dan jawab masing-masing
dilaporkan pada penanggung jawab petugas
darurat & P3K yg telah mengikuti pelatihan SHE di level Departemen
dan memahami tugas & tanggung jawabnya
3. Dibentuk organisasi P2K3L, dimana PPU
sebagai Ketua Pelaksana dan SHE manajer
sebagai Sekretaris
4. Melaporkan kegiatan secara teratur kepada
departemen
1. Seluruh ketentuan pada "kategori baik" 3 2 6 1. Jenis pelatihan K3 yang
terkait, minimal : terpenuhi diperlukan di di lokasi
a. First Aid (PP) (1x /tahun) 2. Dilakukan pelatihan yang khusus misal kerja (min) dikategori
b. Pemadaman Kebakaran : scafolding, dll 2. Pelatihan dapat dilakukan
(1x /tahun) 3. Diberikan pelatihan penyegaran kepada secara internal dengan
c. Simulasi Keadaan Darurat > 80 % pegawai yang ada syarat bahwa pemberi
(1x /tahun) materi sudah bersertifikat
d. SMK3 / OHSAS 18001 (Tim 4. Proyek mempunyai materi pelatihan dari badan yang
Manajemen Proyek) berwenang
e. ISO 14001 / Sistem Manajemen 3. Pelatihan dilakukan oleh
Lingkungan PJK3, misal : First Aid,
Pemadaman Api,
hasil pelatihan Scafolding
4. Simulasi dilakukan 1x
dalam 1 periode proyek,
untuk proyek multi years
dilakukan setahun sekali

NO URAIAN
3. KOMPETENSI PERSONIL
4. INFORMASI DAN KOMUNIKASI
a. Papan Informasi SHE
b. Komunikasi Ekstern
c. SHE Induction
5. DOKUMENTASI
a. Pendokumentasian
b. Statistik
6. PENGADAAN BARANG & JASA
CUKUP
Nilai (N) = 3
1. Butir 1 pada "kategori baik" terpenuhi
2. 25 - 75% butir 2 pada "kategori baik"
terpenuhi
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi
dan 50% dari butir lainnya pada "kategori
baik" terpenuhi
1. 50% - 99% pada "kategori baik" terpenuhi 1. Dijalankannya CSR kepada masyarakat
2. Ditunjuk petugas dari fungsi umum/SHE
1. SHE Induction dilberikan kepada seluruh
pegawai/pekerja baru, mitra kerja dan
tamu
1. Kondisi pelaksanaan 75% - 90% dari
kategori baik
1. Rekaman pelaksanaan dan kinerja SHE
dibuat statistik, analisa, dan rencana
tindak lanjutnya tetapi tidak rutin tiap
bulan
1. Penerapan pengendalian SHE dalam
pengadaan barang & jasa > 50% tetapi
belum mencapai 100% dari kategori baik
SHE IMPLEMENTATION LEVEL
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
BAIK BAIK SEKALI KETERANGAN
Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N) (BxN)
1. Penanggung jawab fungsi SHE : 1. Seluruh ketentuan pada "kategori baik" 5 3 15
- Bersertifikat AK3 Umum terpenuhi, ditambah dengan : 1. Pelatihan bisa dilakukan
- Sudah dilatih SMK3/OHSAS, SML & SMP 2. Penanggung jawab fungsi SHE : oleh internal dengan
- Memenuhi kriteria baik di kolom 4 instruktur yang telah
- Memahami hal-hal sbb : - Telah berhasil melakukan promosi dilatih SMK3 / OHSAS
* HIRARC dibidang K3L dan menjadikannya
* Aspek Dampak Lingkungan sebagai KM (Knowledge Management) 2. Laporan K3 berupa
* Penanganan kasus kecelakaan dan laporan hasil inspeksi
pencemaran lingkungan termasuk 3. Terdapat min. 2 personil bersertifikat 3. Jumlah SO mengacu
investigasi & pembuatan laporannya AK3 Umum pada perturan yang
* Mampu memimpin pelaksanaan SHE 4. Petugas Safety (SO) : berlaku (rasio SO :
(safety meeting, SHE talk, tool box meeting - Memenuhi kriteria baik di kolom 4 pekerja = 1:50)
& safety induction) - Mampu memimpin pelaksanaan SHE
* Penanganan kondisi darurat (safety meeting, SHE talk, tool box
* Mampu membuat evaluasi dan penyajian meeting & safety induction)
data statistik fungsi SHE
* Memahami peraturan perundangan K3 dan
lingkungan sesuai lingkup kerja
2. Petugas Safety (SO) :
- Memahami potensi bahaya pekerjaan
- Memahami unsafe act & unsafe condition
dan pengendaliannya
- Mampu membuat pelaporan K3 hasil
inspeksi (inspeksi alat, inspeksi pekerjaan)
sesuai HIRARC
3. Subkontraktor / Mandor mempunyai SHE
Officer dengan jumlah dan kemampuan
sesuai dengan tingkat dan resiko pekerjaan
1. Komunikasi dan penyebaran informasi SHE 1. Memenuhi item kolom 4, dengan 2 2 4
telah dilakukan dgn baik melalui Papan penyempurnaan / penambahan :
pengumuman dgn isi : - Statistik (kecelakaan pelanggaran, dll)
* Telpon penting dan di up date setiap bulan
* Penjelasan Kondisi Darurat dan - Penampilan dibuat menarik & tidak
penanggulangannya monoton shg dibaca hampir semua
* Layout Evakuasi dan Peta APAR pekerja
* Flow penanganan kecelakaan - Data yang disajikan tertelusur dan
dan pencemaran lingkungan akurat
* Organisasi SHE - Petugas tanggap darurat dan PP
* Hasil Rapat dan evaluasi P2K3 dipasang fotonya
* Kinerja lingkungan
2 Papan pengumuman di tempat yg tepat &
strategis
3 Papan informasi SHE di update 1 bulan sekali
1. Memenuhi item di kolom 4 ditambahkan 2 2 4
sekitar dengan :
2. Apabila terdapat complain dari
masyarakat, ditindaklanjuti sesuai IK
3. Terdapat IK mengenai penanganan komplain penangangan complain/ keluhan
masyarakat masyarakat
1. SHE Induction dilberikan kepada seluruh 1. Memenuhi item di kolom 4 ditambahkan 2 2 4 1. SHE Induction dapat
pegawai/pekerja baru, mitra kerja dan tamu dengan : dilakukan oleh pegawai
2. Mempunyai materi induction yg spesifik terhadap tamu yang
2. Mempunyai bukti monitoring pelaksanaan untuk setiap jenis pekerjaan menjadi tanggung
SHE induction 3. Pekerja yang telah diinduction jawabnya, dan
dilengkapi identitas dimonitoring, misalnya
dicatat dalam buku dan
distandarkan
1. Pengendalian Dokumen (termasuk HIRARC 1. Semua ketentuan pada nilai baik 3 3 9
dan Aspek Dampak Lingkungan) mengikuti terpenuhi,
Prosedur Pengendalian Dokumen yang 2. Penyimpanan mudah diakses, aman
berlaku dan memenuhi persyaratan 5R
2. Rekaman-rekaman Pelaksanaan SHE
didokumentasikan dengan baik (inspeksi
SHE, SHE Patrol, Audit, Statistik Kecelakaan,
penyimpangan lingkungan, dll.)
1. Rekaman pelaksanaan dan kinerja SHE 1. Semua ketentuan pada nilai baik 3 3 9
dibuat statistik, analisa, dan rencana tindak terpenuhi,
lanjutnya 2. Hasil statistik dan analisanya dibahas
a. SR pada rapat koordinasi proyek dan
b. FR (LTI dan NLTI) terdapat langkah-langkah improvement
c. Manhour
d. Insiden/Nearmiss
e. Tingkat pencemaran lingkungan
2. Terdapat bukti pelaporan Kinerja SHE ke
departemen setiap bulannya
1. Dokumen Klarifikasi/Negosiasi dan kontrak 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 3 2 6 1. Dokumen SHE untuk
pengadaan menyebutkan aturan-aturan SHE supplier / subkont.
WIKA yang harus dipenuhi oleh subkon / 2. Pada Rekomendasi Keputusan mengacu pada proyek
2. Penilaian bulanan subkon / supplier Pemenang terdapat Penilaian Aspek
memasukan aspek SHE SHE subkon / supplier sebagai aspek
3. Pernyataan komitmen terhadap penerapan yang menentukan berdasarkan
SHE dari subkon / supplier inspeksi/referensi/ wawancara dll.
4. Terdapat rekaman-rekaman hasil evaluasi 3. Telah melakukan CSMS (Contractor
terhadap penerapan SHE subkon / supplier Safety Management System)
5. Terdapat langkah pemastian keamanan dan
keselamatan pengiriman / pendatangan
barang (lampirkan dalam kontrak / SPB untuk
material2 pabrikan)
 SHE IMPLEMENTATION LEVEL
NO URAIAN CUKUP
Nilai (N) = 3
7. PENGENDALIAN PEKERJAAN
a. Rambu Rambu 1. Seluruh rambu-rambu wajib terpenuhi
namun tidak terpelihara atau rambu wajib
< 70% namun terpelihara
b. Spanduk/Poster 1. Spanduk dalam jumlah cukup, hanya saja 1. Ada spanduk : "Utamakan Keselamatan dan
ukuran sangat kecil, tak proporsional dan Kesehatan Kerja (K3)" minimal 2 buah. Di
kurang terbaca
c. Sistem Ijin Kerja 1. Pelaksanaan ijin kerja diatas 50% tapi
belum mencapai 100% dari item kolom 4
(baik)
d. Pengawasan Pekerjaan 1. Terdapat pemandu / pengawas yang
kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l.
Rigger, flag man, train watcher, dll)
dilengkapi dengan tanda khusus (70%)
e. Gudang 1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi 1. Dilokasi Gudang terdapat:
dan 75% - 99% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
f. Lay Out Management 1. Terdapat 3 item, kategori baik yang
terpenuhi
g. Inspeksi pekerjaan 1. Hanya item no. 1 dan 2, kategori baik
yang terpenuhi
2. SHE Officer dapat mengawasi pekerjaan
pekerja, dengan perbandingan
(1 orang SHE Officer : 50 pekerja)
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
BAIK BAIK SEKALI KETERANGAN
Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N) (BxN)
1 Wajib ada : 1. Semua ketentuan pada nilai baik 3 2 6 Contoh Rambu:
- Rambu APD (sesuai lokasi kerja ) terpenuhi, ditambah dengan * Rambu sengatan listrik
- Rambu terkait lingkungan 2. Rambu-rambu yang dipasang telah
- Rambu Lokasi APAR sesuai dengan standar rambu WIKA * Restricted Area (area
- Rambu Arah Evakuasi terlarang)
- Rambu Tempat Berkumpul Darurat * Pagar Pengaman
- Rambu Peringatan Bahan Mudah Terbakar * Lock Out & Tag Out
* Awas Galian
- Terdapat rambu peringatan (sesuai * Awas Licin
kebutuhan / type kerja)
2 Rambu-rambu ditempatkan di lokasi yang
sesuai, terpelihara & mudah dimengerti
1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 2 2 4 Spanduk-spanduk
promosi SHE, misalnya;
kantor 1 buah dan di lapangan 1 buah 2. Spanduk bersih dan terawat baik Pencegahan pencemaran
lingkungan dan
2. Terdapat spanduk dengan tema lingkungan penghematan energi
(Green Contractor)
3. Terdapat spanduk-spanduk promosi SHE
lainnya jumlah min 2 spanduk
4. Posisi spanduk berikut support dalam kondisi
aman bagi orang
1. Ada ijin kerja tertulis untuk : 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi. 3 2 6
- Pekerjaan Peledakan
- Pemasangan Tower Crane 2. Terdapat sistem peninjauan terhadap
- Pekerjaan terkait penggunaan K3 sebelum pekerjaan dimulai, berlaku
Radioaktif untuk semua pekerjaan
- Hot Works (terkait MIGAS/resiko 3. Terdapat ijin kerja untuk pekerjaan
kebakaran tinggi) spesifik dan terdokumentasi dengan
- Pekerjaan di lokasi khusus/berbaha ya baik
(sand blasting, boiler, dll)
- Kerja ruang tertutup (convince space)
2. Otoritas pemberi ijin sesuai peraturan yang
berlaku, jika tidak diatur maka pelaksana
proyek sebagai pemberi ijin; contoh : Ijin kerja
di ruang tertutup diberikan oleh safety officer /
pelaksana
3. Terdapat daftar pekerjaan yang diwajib
dilengkapi dengan Ijin kerja didokumentasi
dengan baik
1. Terdapat pemandu / pengawas yang 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 2 2 4
kompeten untuk pekerjaan tertentu:
- Bekerja di r.terbatas (manhole, tanki) 2. Aktivitas pengawasan dan permit
- Bekerja di jalan raya terdokumentasi dengan baik
- Bekerja di area bising dll
(a.l. Rigger, flag man, train watcher, dll)
dilengkapi dengan tanda khusus
1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi. 2 2 4 1. Wawancara langsung
- APAR dengan petugas
- Gudang material khusus B3 2. Tedapat pengelolaan limbah solar dan 2. Dibuat standar
- MSDS utk material tertentu oli penyimpanan solar sesuai
- Izin penyimpanan solar untuk minimal 5000 3. Tersedia absorber untuk cairan yang aspek SHE
ltr sesuai UU Migas/ Perda Terkait berbahaya
2. Penataan gudang :
Penempatan material, suhu, Sirkulasi udara,
handling material, sesuai petunjuk pabrik /
MSDS
3. Petugas telah diberikan pelatihan cara
penyimpanan material B3
4. Jumlah dan jenis material B3 termonitor
5. Penyimpanan solar & oli sesuai dengan
prosedur WIKA
Lay out management ruangan dan lapangan, 1 Kategori baik terpenuhi, ditambah 2 1 2
telah sesuai : dengan;
1. Lay out tempat kerja telah 2 Perancangan tempat kerja harus
mempertimbangkan jalur evakuasi dan master didasarkan pada potensi bahaya dan
point risiko yang ada, dan layout diatur
2. Ruang genset harus diberi jarak dari tempat supaya dapat dengan mudah
kerja untuk menghindari kebisingan dan menyesuaikan apabila diperlukan
potensi bahaya lainnya, pembuangan emisi perubahan
genset harus mempertimbangkan faktor
lingkungan
3. Workshop bar cutter/ pengelasan tidak boleh
berdekatan dengan tempat penyimpanan
bahan yang mudah terbakar (BBM, Lem, B3
lainnya)
4. Dibuat layout letak panel listrik di kantor
proyek maupun dilapangan, beserta jalur
kabel yang menghubungkannya
1. Telah dibuat jadwal inspeksi pekerjaan sesuai 1. Kategori baik terpenuhi, ditambah 2 2 4
jadwal rencana pekerjaan dengan;
2. Terdapat daftar pekerjaan yang memerlukan 2 Inspeksi pekerjaan telah dibagi sesuai
izin kerja (permit to work) dan form yang jumlah dan kompetensi SHE Officer
berlaku untuk masing-masing pekerjaan (per are/per jenis pekerjaan)
3 Dilakukan inspeksi oleh petugas
3. Terdapat Formulir inspeksi pekerjaan dan berwenang/ bersertifikat : Scaffolder
rekaman hasil inspeksinya inspector, Welding inspector dll
 SHE IMPLEMENTATION LEVEL
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
NO URAIAN CUKUP BAIK BAIK SEKALI KETERANGAN
Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N) (BxN)
8. PENGENDALIAN B3 (BAHAN BERBAHAYA & 1. 61% - 90% pada "kategori baik" terpenuhi 1. Pemindahan material menggunakan sarana 1. Semua butir pada kriteria baik 3 2 6 *absorber : Bahan sejenis
BERACUN) tempat khusus tertutup, troley jika perlu terpenuhi, ditambah dengan: foam/busa
misal : 2. Limbah sisa proses yang tersisa
bahan bakar solar, bensin, thinner, cat, gas 2. Jumlah dan jenis material B3 termonitor dibuang dengan manajemen limbah
LPG, semen, grouting, additive semen, yang baik dan dibuang sesuai
material serat fiber, lem aica aibon (kaleng 3. Penggunaan/pemindahan bahan kimia oleh peraturan atau melalui perusahaan
besar) dll orang yang paham MSDS bahan yang diberi kewenangan mengolah
3. Terdapat pengelolaan limbah solar dan
4. APD yang sesuai (masker, kaca mata, sarung oli
tangan, baju lengan panjang, sepatu, helm) 4. Tersedia absorber untuk cairan yang
berbahaya
5. Dilengkapi APAR yang sesuai, khususnya 5. Terdapat perencanaan runoff untuk
multipurpose Class A,B,C limbah cair dan penampungan
6. Penggunaan sarana pencegahan tumpahan sementara untuk limbah padat
cairan ke lingkungan
7. Penempatan material, suhu, sirkulasi udara,
handling material, sesuai petunjuk pabrik /
MSDS
8. Penggunaan label tanda material berbahaya
sesuai jenis bahayanya
9. Pencantuman instruksi kerja penggunaan dan
pemindahan material berbahaya

9. KELAYAKAN ALAT BERAT 1. Alat Berat yang digunakan :
- Dilengkapi SIA yang sah & valid
- Dilengkapi SIO yang sah & valid
2. Kelayakan operasi diperiksa oleh petugas
SHE sebelum operasional alat yang
pertama kali di site
3. Dilakukan pencegahan pencemaran
lingkungan seperti cipratan olie pada alat
yang digunakan
4. Dilakukan pemeliharaan & perawatan alat
5. Tak terpenuhi 3 item lainnya di kolom 4
1. Ada daftar induk alat berat & operator 1. Kriteria 4 terpenuhi semua, ditambah: 4 2 8 1. Kriteria baik sekali
2. Alat Berat yang digunakan : 2. Dilakukan pemeliharaan & perawatan diberikan jika kriteria baik
- Dilengkapi SIA yang sah & valid alat + salah satu butir 2, 3,
- Operator dilengkapi SIO yang sah & valid 3. Alat berat dilengkapi dengan : atau 4 kriteria baik sekali
- Spion, Sirene, APAR terpenuhi
3. Petugas SHE memastikan kelayakan operasi 4. Umur alat tidak lebih dari 10 tahun 2. Alat berat yang
alat sebelum operasional pertama kali masuk disertifikasi didetailkan
site (ada bukti inspeksi) dan dimasukkan ke dalam
prosedur
4. Petugas SHE memastikan pemeriksaan alat 3. IK DPK dimasukkan
telah dilakukan oleh operator sebelum bekerja prosedur perawatan (CD
(ada bukti inspeksi) Peralatan)
5. APD operator / rigger yang sesuai
6. Operator alat telah mendapat induction
tentang SHE
7. Dilakukan uji emisi terhadap alat yang
digunakan
8. Dilakukan pencegahan pencemaran
lingkungan seperti cipratan olie pada alat yang
digunakan

10. KEADAAN DARURAT
Disesuaikan dengan potensi bahaya yang
mungkin terjadi, misal kebakaran, banjir,
gempa, ancaman bom, huru hara dll
1. Terpenuhi 5 – 6 item kolom 4
1. Proyek telah melakukan identifikasi macam 1. Kriteria baik terpenuhi, ada tambahan : 3 2 6 1. Simulasi keadaan darurat
kondisi darurat yang berpotensi terjadi di 2. Penanganan keadaan darurat harus dilakukan di kantor proyek
proyek meminimalkan kerusakan lingkungan dan lapangan
2. Ada Prosedur Penanganan Keadaan Darurat, 3. Ada identitas khusus petugas
Skenario evakuasi dan penanganan keadaan penanggulangan keadaan darurat
darurat 4. Simulasi lebih dari 1 kali
3. Dilakukan simulasi penanganan keadaan 5. Dokumentasi dalam format video yang
darurat di kantor proyek dan lapangan, menarik
minimal 1x dalam satu tahun

4. Ada tempat evakuasi, petunjuk arah evakuasi

sesuai layout
5. Ada evaluasi atas hasil simulasi keadaan
darurat
6. Hasil simulasi didokumentasikan dan rekaman
disimpan

IV TINDAKAN PEMERIKSAAN DAN PERBAIKAN

1. AUDIT 1. Item di kolom 4 (baik) telah dilaksanakan
lebih 50% tapi belum mencapai 100%.
2. Sudah dilaksanakan audit / klinik
1. Laporan audit terdokumentasi 1. Semua butir pada "kategori baik" 3 2 6
2. Ada tindak lanjut atas temuan terpenuhi
3. Ada verifikasi temuan audit 2 Hasil audit, dan tindak lanjutnya
4. RTP diselesaikan maksimal 2 bulan setelah disosialisasikan semua unit terkait, dan
audit menjadi perhatian dalam aktivitas
sebagai bentuk pencegahan
terulangnya temuan atau peningkatan
kinerja
3 Hasil temuan diselesaikan sesuai batas
waktu dalam RTP

2. INSPEKSI SHE
a. Alat bantu. 1. Item di kolom 4 (baik) telah dilaksanakan 1. Inspeksi dilakukan secara berkala terhadap 1. Melaksanakan semua item di kolom 4, 2 2 4
Antara lain : lebih 50% tapi belum mencapai 100% Alat bantu proyek: ditambahkan :
- Barbender / Barcutter - Menggunakan form baku yang spesifik 2. Tidak terjadi kecelakaan berat akibat
- Cutting torch sesuai alat yang digunakan alat bantu
- Gerinda - Inspeksi dilakukan petugas SHE bersama 3. Memiliki daftar alat bantu dan jadwal
- Mesin las operator alat tersebut inspeksi
- Ramset - Alat yang digunakan, dilengkapi dengan 4. Alat Bantu dilengkapi dengan label
- Mesin bor pengaman alat yang diperlukan
- Gergaji mesin - Instalasi listrik terlindung, aman & rapi (tidak
- Tabung gas menimbulkan bahaya tersandung di jalur
- Vibrator
- Genset
- Kompressor
- Panel listrik
- dll

b. Peralatan SHE 1. Sudah ada pelaksanaan kalibrasi alat ukur 1. Isi kotak PP sesuai peraturan yang tertera 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi, 2 2 4
- Kotak PP K3 pada buku saku K3 Wika dan dicek dengan penambahan :
- APAR 2. Kondisi pelaksanaan lebih 50%, belum jumlahnya secara berkala - Terdapat monitoring pemakaian isi
- Tandu 100% dari kondisi kolom 4 2. Dilakukan pemeliharaan APAR sesuai kotak PP
- Bidai PERMENAKER no. Per-04/MEN/1980
- Alat PP
- dll (yang sejenis) 3. Bidai serta alat pendukungnya tersedia dan
siap pakai
4. Tersedia tandu beserta alat pendukungnya
 SHE IMPLEMENTATION LEVEL
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
NO URAIAN CUKUP BAIK BAIK SEKALI KETERANGAN
Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N) (BxN)
c. Pemantauan Lingkungan 1. Pelaksanaan pemeriksaan kondisi 1. Dibuat jadwal pemeriksaan lingkungan sesuai 1. Dilakukan kegiatan kolom nilai 4 3 2 6
lingkungan kerja hanya dilakukan 50% - RPL/UPL seperti : 2. Ada tindak lanjut atas hasil inspeksi
75% dilakukan pemeriksaan a. cahaya penerangan ambang lingkungan
b. debu 3. Tidak lanjut hasil pemeriksaan apabila
c. kebisingan kondisi lingkungan diatas ambang
2. Dilakukan pemeriksaan sesuai jadwal batas yang diperbolehkan
3. Pemeriksaan dilakukan dengan alat yang
terkalibrasi

3. PENANGANAN KECELAKAAN
1. 50% - 75% ketentuan pada kolom "baik" 1. Adanya bukti pelaporan kecelakaan,
dipenuhi investigasi kecelakaan dan analisa
2. Ada pencatatan dan pengendalian near miss /
unsafe condition / unsafe action
3. Ada tindak lanjut atas hasil analisa penyebab
kecelakaan dan laporan investigasi dari
kecelakaan yang terjadi
1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 3 3 9
2. Ada proses pembelajaran (sosialisasi
kasus kecelakaan, tidak terjadi
kecelakaan berulang, dst)
3. Tindak lanjut terhadap near miss /
unsafe condition / unsafe action

4. PENANGANAN PENCEMARAN 1. 50% - 99% ketentuan pada kolom "baik" 1. Adanya bukti pelaporan bila terjadi 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 3 2 6
LINGKUNGAN dipenuhi pencemaran lingkungan 2. Ada proses pembelajaran (sosialisasi
2. Dilakukan analisa serta rencana tindak lanjut kasus pencemaran lingkungan, tidak
dari laporan tersebut agar tidak terjadi kembali terjadi kejadian berulang, dst)

3. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan

investigasi dari pencemaran lingkungan yang
terjadi

5. PENYAKIT AKIBAT KERJA 1. ada bukti pelaporan penyakit akibat kerja, 1. Adanya bukti pelaporan penyakit akibat kerja 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 3 3 9
investigasi dan analisanya 2. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan
2. Laporan penyakit akibat kerja disajikan dalam investigasi dari penyakit yang
data statistik diakibatkan kerja

6. KLINIK KESEHATAN 1. Ada klinik / ruang yang digunakan sebagai 1. Ada rujukan ke Puskesmas/Rumah Sakit 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi, 3 2 6
penanganan jika perlu pertolongan terdekat yang mempunyai dokter Dengan penambahan kelebihan :
pertama hiperkes/dokter yang ditunjuk 2. Tersedia ruang klinik di lokasi proyek
2. Ada kotak obat tapi kondisi sangat minim, 2. Seluruh pekerja sudah diasuransikan ke
obat-obatan minim, tak terawat Jamsostek
3. Terselenggara program pemeriksaan
kesehatan pekerja

7. KANTIN / WARUNG PEKERJA / CATERING
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi 1. Pengelola kantin / warung telah diberikan SHE 1. Kriteria baik dipenuhi semua 2 2 4
dan 50% - 99% dari butir lainnya pada induction 2. Catering / kantin bersertifikat
"kategori baik" terpenuhi 2. Kantin dalam kondisi bersih dan terawat
berdasarkan hasil inspeksi ke tempat masak,
ada rekaman hasil inspeksi

3. Air untuk mencuci harus bersih dan tersedia

saluran drainase
4. Tersedia tempat sampah

V. EVALUASI PENAATAN
1. Butir 1 dalam "kategori baik" terpenuhi
dan > 50% dari butir lainnya pada
"kategori baik" terpenuhi
1. Dilakukan evaluasi penaatan secara periodik 1 Memenuhi semua kriteri nilai 4 2 2 4
2 Hasil evaluasi penaatan dipahami oleh
2. Dibuat program tindak lanjut hasil evaluasi semua tim manajemen
pemenuhan
3. Dibuat laporan hasil evaluasi
4. Program ditindaklanjuti sesuai jadwal

VI STATISTIK SHE
STATISTIK K3L 1. 10 < SR < 50 1. SR <= 3 1. SR <= 3, FR NLTI < 8, FR LTI <5 25 3 75
2. 10 < FR NLTI < 20 2. FR NLTI <= 8 dengan :
3. 5 < FR LTI < 15 3. FR LTI <= 5 2. Zero Accident mencapai >= 500 rb
4. Tidak ada pencemaran lingkungan selama mhrs atau proyek berjalan 6 bulan
proyek berlangsung tanpa zero accident

VII IMPLEMENTASI BENCHMARK SHE

1. KEGIATAN RUTIN
a. Pelaksaan SHE Talk 1. Pelaksanaan SHE talk diatas 50% tapi 1. Kegiatan SHE Morning Talk 6 x seminggu 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 4 2 8
belum mencapai 100% dari kategori baik 2. Ada proses pembelajaran dari hasil
2. SHE morning talk diikuti oleh seluruh pekerja kegiatan SHE Talk dan telah
dan pegawai diaplikasikan dilapangan
3. Tersusunnya jadwal & materi SHE morning
talk

b. Pelaksanaan Toolbox meeting
1. Pelaksanaan tool box meeting diatas 50% 1. Toolbox meeting dilakukan 6 x seminggu 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 4 2 8
tapi belum mencapai 100% dari kategori sebelum tahap pekerjaan baru dilaksanakan 2. Ada proses pembelajaran dari hasil
baik kegiatan Tool Box Meeting dan telah
2. Toolbox meeting mengacu kepada HIRARC diaplikasikan dilapangan
dan Aspek Dampak Lingkungan yang telah
dibuat dan bila ada perkembangan di
lapangan maka dibuat review HIRARC /
Aspek Dampak Lingkungan
3. Toolbox meeting menggunakan standar papan
toolbox meeting

c. Pelaksanaan SHE meeting
1 Pelaksanaan SHE meeting dilakukan
setiap 2 -3 mgg sekali
1. SHE meeting dilakukan setiap 1x seminggu 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 4 2 8
oleh tim SHE 2. Hasil temuan SIT RCA ditindak lanjuti
2. SHE meeting dilakukan bersama dengan dan dijadikan standar untuk pekerjaan
rapat produksi dan melibatkan fungsi lain sejenis
3. SHE meeting juga diikuti oleh
3. Notulen SHE meeting terdokumentasi & subkontraktor dan atau supplier
tertelusur
4. Hasil SHE meeting ditindaklanjuti
5. Masalah yang dibahas dalam tinjauan
manajemen / SHE meeting :
- Sasaran / program kerja SHE & review secara
berkala
- Hasil Audit dan tindak lanjut
- Hasil Inspeksi, SHE patrol
- Investigasi & analisa kecelakaan
- Hasil uji keadaan darurat.
- Analisa & Improvement SMSHE

d. Pelaksanaan SHE Patrol
1 Pelaksanaan SHE Patrol dilakukan setiap 1 Pelaksanaan SHE Patrol dilakukan setiap 1
2 -3 mgg sekali
2. Melaksanakan point 1 s/d 7 dikolom 4
(baik), tanpa ada tindak lanjut
minggu sekali
2. SHE patrol dilaksanakan dengan melibatkan
tim manajemen proyek
3 Ada jadwal SHE patrol secara periodik dan
pelaksanaannya konsisten sesuai jadwal
4. Menggunakan format SIT RCA dalam
kegiatan SHE Patrol
5. Ada rekaman hasil SHE patrol
1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 4 2 8
2. Dilakukan bersama-sama oleh Owner,
konsultan, juga kontraktor lainnya
yang berada di lokasi yang sama
3 Ada tindak lanjut atas temuan SHE
patrol
4 Subkontraktor dan mandor terlibat
pelaksanaan SHE Patrol

NO URAIAN
e. Pelaksanaan kebersihan secara serentak
f. Melakukan daily meeting sesuai dengan
kondisi masing-masing proyek
2. PIMPINAN SEBAGAI ROLE MODEL PELAKSANAAN SHE DAN 5R
a. MP dan setiap Kasie terlibat SHE Talk 1. Pelaksanaan she talk diatas 50% tapi
belum mencapai 100% dari kategori baik
b. MP memimpin SHE Meeting
c. MP dan setiap Kasie terlibat dalam she
Patrol
d. MK/Pelut memimpin toolbox meeting
e. Pelaksana terlibat dalam toolbox meeting
f. MP dan setiap Kasie terlibat kebersihan
serentak
3. PERLENGKAPAN STANDAR
a. Seluruh pegawai menggunakan APD
standar : helmet, rompi (hijau), safety shoes
b. Seluruh pekerja menggunakan APD standar
helmet, rompi (orange), safety shoes + APD
sesuai pekerjaannya
c. Sudah menetapkan penjepit atau alat
lainnya sebagai salah satu alat dan simbol
gerakan kebersihan dan dilaksanakan
secara konsisten
4 KETERLIBATAN SUBKON DAN MANDOR
a. Setiap subkon dan mandor wajib ada SHE
officer yang kompeten dan jumlah
disesuaikan dengan tingkat risiko pekerjaan
b. Seluruh subkon dan mandor menghadiri she
morning talk dan toolbox meetinng setiap
hari dan tepat waktu
c. Seluruh subkon dan mandor melaksanakan
5R secara periodik dan konsisten
CUKUP
Nilai (N) = 3
1 Pelaksanaan kebersihan serentak
dilakukan setiap 2 -3 mgg sekali
2. Melaksanakan point 1 s/d 4 dikolom 4
(baik), tanpa ada tindak lanjut
1. Daily meeting sudah dilaksanakan secara 1. Daily meeting sudah dilaksanakan secara
rutin tetapi materi yang dibahas tidak
terdokumtasi dengan baik
1. Adanya tinjauan manajemen secara
berkala 2-3 x / tahun
2. Kehadiran tidak lengkap
3. Pembahasan tidak lengkap dari
kebutuhan materi yang perlu dibahas
1. Pelaksanaa she Patrol sudah
dilakasanakan 2-3 kali / bulan, dengan
beberapa kekurangan
2. Kondisi pelaksanaan 75% - 90% dari
kondisi kolom 4
1. Pelaksanaan Tool Box Meeting
dilaksanakan 2x / minggu, tanpa
melaksanakan poin 2 dan 3 dalam
1. Pelaksanaan tool box meeting diatas 50% 1. Toolbox meeting dilakukan oleh pelaksana 6 x 1. Semua ketentuan pada nilai 4
tapi belum mencapai 100% dari kategori
baik
1. 3 minggu sekali
75-99% pegawai menggunakan APD
75-99% pekerja menggunakan APD
1 Memiliki alat sebagai simbol kebersihan
namun belum rutin digunakan
2 alat kurang efektif
seluruh subkon & mandor ada SHE
Officer namun kompetensinya tidak
merata
Subkon & mandor tidak rutin mengikuti
she morning talk & toolbox meeting yang
dilaksanakan tiap hari
50-99% subkon & mandor rutin
melaksanakan kebersihan
SHE IMPLEMENTATION LEVEL
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
BAIK BAIK SEKALI KETERANGAN
Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N) (BxN)
1 Pelaksanaan kebersihan serentak dilakukan 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 3 2 6
setiap 1 mgg sekali 2 Kebersihan serentak dilaksanakan
2. Kebersihan serentakdilaksanakan dengan secara konsisten
keikutsertaan tim manajemen proyek
3 Ada jadwal kebersihan serentak secara
periodik dan pelaksanaannya konsisten sesuai
jadwal
4. Subkontraktor dan mandor terlibat kebersihan
serentak
1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 3 2 6
rutin setiap hari 2. dokumentasi daily meeting dibuatkan
2. Materi yang dibahas terdokumntasi dengan notulen dan tindak lanjutnya
baik
1. Pelaksanaan SHE Talk 3x / minggu 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 8 3 24
2. SHE talk diikuti oleh MP dan Kasie serta 2. Ada proses pembelajaran dari hasil
seluruh pekerja dan pegawai kegiatan SHE Talk dan telah
3. Tersusunnya jadwal & materi SHE talk diaplikasikan dilapangan
1. Adanya tinjauan manajemen 1 x / Bulan 1. Kriteria baik dipenuhi 8 2 16
2. Berjalan rutin dan konsisten
2. Dihadiri tim Manajemen Proyek
3. Membahas materi SHE :
- Hasil audit internal
- Evaluasi pemenuhan peraturan perundangan
- Komplain eksternal
- Kinerja lingkungan
- Pencapaian sasaran
- Status PTKP
- Follow up dari MR sebelumnya termasuk
evaluasi penaatan
4. Notulen rapat terdistribusi dan tertelusur
1. Pelaksanaan she Patrol pekerjaan secara 1. Melaksanakan semua item di kolom 4, 8 2 16
periodik 1 x / minggu ditambahkan :
2. Menggunakan format SIT RCA dalam 2. Dilakukan bersama-sama oleh Owner,
kegiatan SHE Patrol konsultan, juga kontraktor lainnya
3. Ada tindak lanjut atas temuan SHE patrol yang berada di lokasi yang sama
4. Ada rekaman hasil SHE patrol
1. Toolbox meeting dipimpin oleh 1. Semua ketentuan pada nilai 4, ditambah: 6 2 12
MK/Pelut/Pelaksana 2x seminggu 2 dilakukan > 2x seminggu
2. Toolbox meeting mengacu kepada HIRARC
dan Aspek Dampak Lingkungan yang telah
dibuat dan bila ada perkembangan di
lapangan maka dibuat review HIRARC /
Aspek Dampak Lingkungan
3. Toolbox meeting menggunakan standar papan
toolbox meeting
4 2 8
seminggu sebelum tahap pekerjaan baru
dilaksanakan
2. Toolbox meeting mengacu kepada HIRARC
dan Aspek Dampak Lingkungan yang telah
dibuat dan bila ada perkembangan di
lapangan maka dibuat review HIRARC /
Aspek Dampak Lingkungan
3. Toolbox meeting menggunakan standar papan
toolbox meeting
1. 2 minggu sekali 1. 1 minggu sekali 4 2 8
100% pegawai menggunakan APD tapi tidak 100% pegawai menggunakan APD 4 2 8
standar lengkap dan sesuai standar
100% pekerja menggunakan APD tapi tidak 100% pekerja menggunakan APD 4 2 8
standar lengkap dan sesuai standar
1. Memiliki alat sebagai simbol kebersihan 1. Memiliki alat sebagai simbol kebersihan 3 2 6
namun belum rutin digunakan yang rutin digunakan
2. Efektif digunakan
2. Efektif digunakan
seluruh subkon & mandor ada SHE Officer seluruh subkon & mandor ada SHE 3 2 6
yang kompeten meskipun melekat pada Officer khusus yang kompeten
jabatan tertentu
Seluruh subkon & mandor hadir she morning seluruh subkon & mandor hadir she 3 2 6
talk & toolbox meeting setiap hari morning talk & toolbox meeting rutin
setiap hari tepat waktu
Seluruh subkon & mandor rutin melaksanakan Ketentuan nilai 4 dipenuhi 3 2 6
kebersihan Kebersihan dilakukan sesuai area dan
dimonitor pelaksanaannya
 GRAFIK SHE LEVEL TAHUN 2019
900

BULAN SHE LEVEL 5R 800

April 468 400
Mei 700

Juni
600
Juli
Agustus 500 468
September 400
Oktober 400

November 300
Desember
200

100

0
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

SHE LEVEL 5R
Desember
 Form Penilaian 5R

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
1.1. Kantor Proyek
I RINGKAS
1 Tempat Kerja 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
jumlah pegawai jumlah pegawai jumlah pegawai jumlah pegawai 2 Ada standar barang-barang di
2 Perlengkapan yang ada sesuai 2 Perlengkapan yang ada sesuai 2 Perlengkapan yang ada sesuai atas meja kerja
dengan keperluan dengan keperluan dengan keperluan
3 Ada layout 3 Ada layout
4 Ada Penanggung Jawab (PIC)
Area

2 ATK, Mesin / 1 ATK Utama : 1 buah Ballpoint, 1 ATK Utama : 1 buah Ballpoint, 1 ATK Utama : 1 buah Ballpoint, 1 ATK Utama : 1 buah Ballpoint, 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
Alat paperclips Pensil, Penghapus, stapler Pensil, Penghapus, stapler Pensil, Penghapus, stapler 2 Ada standar jumlah ATK
Penunjang 2 Rusak kecil & isi, paperclips kecil & isi, paperclips kecil & isi, paperclips Utama lain dan ATK
2 Tidak berfungsi dengan baik 2 ATK Utama lain sesuai dengan 2 ATK Utama lain sesuai dengan Penunjang
keperluan keperluan 3 Pada saat pulang dalam
3 Berfungsi dengan baik 3 ATK Penunjang sesuai dengan keadaan “off”
keperluan
4 Jumlah sesuai kebutuhan

3 Bahan 1 Belum ditempatkan pada satu 1 Ditempatkan pada satu lokasi 1 Ditempatkan pada satu lokasi 1 Ditempatkan pada satu lokasi 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 3,2 0
Rujukan / lokasi 2 Belum dipilah sesuai dengan 2 Sudah dipilah sesuai dengan 2 Sudah dipilah sesuai dengan 2 Ada Daftar Induk up to date
Referensi / jenisnya jenisnya jenisnya
Arsip 3 Ada Daftar Induk

4 Dokumen 1 Di atas meja : diletakan pada 1 Di atas meja : diletakan pada 1 Di atas meja : diletakan pada 1 Di atas meja : diletakan pada 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 3,2 0
satu tempat / tray satu tempat / tray satu tempat / tray dan tidak satu tempat / tray dan tidak 2 Ada Daftar isi dokumen
2 Belum dipilah sesuai Prosedur 2 Dipilah sesuai Prosedur melebihi tinggi tray (Manajer / melebihi tinggi tray (Manajer /
Ka. Biro ke atas dan sekretaris) Ka. Biro ke atas dan sekretaris)

2 Dipilah sesuai Prosedur 2 Dipilah sesuai Prosedur

3 Disimpan dalam lemari 3 Disimpan dalam lemari
4 Ada daftar induk dokumen

II RAPI
1 Tempat kerja 1 Diatur sesuai layout 1 Diatur sesuai layout dengan 1 Diatur sesuai layout dengan 1 Diatur sesuai layout dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
penempatan yang efisien penempatan yang efisien penempatan yang efisien 2 Setelah selesai digunakan
2 Ada identitas 2 Ada identitas 2 Ada identitas meja dan kursi dirapikan sesuai
3 Perletakan barang-barang di 3 Perletakan barang-barang di pada tempatnya
atas meja kerja sesuai standar atas meja kerja sesuai standar

4 Di atas meja kerja tidak ada

gambar / tempelan
5 Penempelan kertas kerja harus
di soft board
6 Sistem ventilasi udara, sistem
penerangan dan sistem AC
berfungsi dengan baik

2 ATK, Mesin / 1 Penempatan tidak tertata 1 Penempatan tidak tertata 1 Penempatan tertata dengan 1 Penempatan tertata dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
Alat dengan rapi / belum tertata dengan rapi rapi & siap pakai rapi & siap pakai 2 Segera dikembalikan
Penunjang 2 Penempatan tertata dengan 2 Ada identitas 2 Ada identitas ketempatnya apabila tidak
baik dan terlindung 3 Penempatan tertata dengan 3 Kertas dikelompokkan sesuai digunakan lagi
baik dan terlindung jenisnya, diberi identitas 3 Ada identitas sesuai
4 Kabel-kabel tertata dengan 4 Penempatan tertata dengan prosedur
rapi, tidak menghalangi jalan baik dan terlindung
umum 5 Kabel-kabel tertata dengan
rapi, tidak menghalangi jalan
umum

3 Bahan 1 Penempatan belum tertata 1 Penempatan tertata tetapi 1 Penempatan tertata dengan 1 Penempatan tertata dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 3,2 0
Rujukan / belum rapi rapi rapi 2 Mudah ditemukan dengan
Referensi / 2 Ada label 2 Ada label cepat
Arsip 3 Mudah ditemukan

4 Dokumen 1 Penempatan belum tertata 1 Penempatan tertata tetapi 1 Penempatan tertata dengan 1 Penempatan tertata dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 3,2 0
belum rapi rapi rapi 2 Warna box / odner sama untuk
2 Ada label 2 Ada label 2 Ada label satu lemari
3 Mampu telusur 3 Mampu telusur
4 Mudah ditemukan

III RESIK
Tempat kerja 1 Ada tempat sampah 1 Ada tempat sampah & sampah 1 Ada tempat sampah, sampah 1 Ada tempat sampah, sampah 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
2 Bersih, bebas dari : sampah, tidak penuh tidak penuh dan tidak bau tidak penuh dan tidak bau 2 Peralatan makan segera
air menggenang dan bau tidak 2 Bersih, bebas dari : sampah, 2 Bersih, bebas dari : debu, 2 Bersih, bebas dari : debu, dibersihkan setelah dipakai.
sedap air menggenang dan bau tidak sampah, air menggenang dan sampah, air menggenang dan
sedap bau tidak sedap bau tidak sedap
3 Plafond bersih 3 Plafond bersih 3 Plafond bersih
4 Peralatan ventilasi udara, 4 Peralatan ventilasi udara,
penerangan dan AC bersih penerangan dan AC bersih
5 Mesin / Alat Penunjang bebas
dari debu

IV RAWAT
Pelaksanaan 1 Tidak ada Jadual Piket
2 Ada papan sebagai sarana
informasi tetapi penempatan
belum strategis
1 Tidak ada Jadual Piket
2 Ada papan informasi,
penempatan strategis, tidak
ada informasi yang
disampaikan.
1 Ada Jadual Piket
2 Ada papan informasi,
penempatannya strategis &
ada informasi
3 Setiap personil menjaga
tempat kerja dalam kondisi
Ringkas dan Rapi
1 Ada Jadual Piket 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
2 Ada papan informasi, 2 Penilaian & Pelaporan
penempatannya strategis & dilakukan dengan konsisten
ada informasi isi dan waktu
dimonitor
3 Setiap personil menjaga
tempat kerja dalam kondisi
Ringkas, Rapi dan Resik
4 Pimpinan Unit Kerja & PIC
dapat dijadikan contoh
 Form Penilaian 5R

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
V RAJIN
Pelaksanaan 1 50% karyawan telah memakai 1 60% karyawan telah memakai 1 70% karyawan telah memakai 1 80% karyawan telah memakai 1 Seluruh karyawan telah 1,6 0
seragam dan tanda pengenal seragam dan tanda pengenal seragam dan tanda pengenal seragam dan tanda pengenal memakai seragam dan tanda
sesuai dengan ketentuan. sesuai dengan ketentuan. sesuai dengan ketentuan. sesuai dengan ketentuan. pengenal sesuai dengan
ketentuan.
2 Kehadiran personil (jam kerja & 2 Kehadiran personil (jam kerja & 2 Kehadiran personil (jam kerja & 2 Kehadiran personil (jam kerja & 2 Kehadiran personil (jam kerja &
kegiatan Perusahaan) tidak kegiatan Perusahaan) tepat kegiatan Perusahaan) tepat kegiatan Perusahaan) tepat kegiatan Perusahaan) tepat
tepat waktu. waktu. waktu & sesuai ketentuan waktu & sesuai ketentuan waktu & sesuai ketentuan
3 50% personil memahami dan 3 60% personil memahami dan
menerapkan 5R. menerapkan 5R. 3 70% personil memahami dan 3 80% personil memahami dan 3 Seluruh personil memahami
menerapkan 5R. menerapkan 5R. dan menerapkan 5R.
4 Sumbang saran perbaikan 4 Sumbang saran perbaikan
penerapan 5R sudah berjalan penerapan 5R sudah berjalan
& dapat dibuktikan
penerapannya

1.2. Musholla
1 RINGKAS 1 Ada barang lain selain untuk 1 Ada barang lain selain untuk 1 Ada barang lain selain untuk 1 Ada barang lain selain untuk 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
keperluan ibadah. keperluan ibadah. keperluan ibadah. keperluan ibadah. 2 Tersedia tempat perlengkapan
2 Dapat menampung min 6 2 Dapat menampung min 6 2 Dapat menampung min 6 2 Dapat menampung min 6 sholat dan sandal
orang orang orang orang
3 Tersedia sajadah 3 Tersedia perlengkapan sholat 3 Tersedia perlengkapan sholat
(sajadah, sarung dan (sajadah, sarung dan
mukenah) mukenah)
4 Tersedia sandal untuk wudhu 4 Tersedia sandal untuk wudhu
5 Tersedia Al-Qur'an

2 RAPI 1 1 Perlengkapan sholat siap
Perlengkapan sholat (sajadah)
tidak siap digunakan.
2 Tidak ada petunjuk arah lokasi
musholla
3 Tidak Ada petunjuk arah
tempat wudhu
4 Tidak Ada petunjuk arah kiblat
digunakan
2 Ada petunjuk arah lokasi
musholla
3 Tidak Ada petunjuk arah
tempat wudhu
4 Ada petunjuk arah kiblat
5 Pencahayaan kurang
1 Perlengkapan sholat siap
digunakan
2 Ada petunjuk arah lokasi
musholla
3 Ada petunjuk arah tempat
wudhu
4 Ada petunjuk arah kiblat
5 Pencahayaan cukup
6 Sirkulasi udara cukup
1 Perlengkapan sholat siap 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
digunakan 2 Ada kaligrafi islami
2 Ada petunjuk arah lokasi
musholla
3 Ada petunjuk arah tempat
wudhu
4 Ada petunjuk arah kiblat
5 Pencahayaan cukup
6 Sirkulasi udara cukup
7 Sandal tidak pada tempatnya

3 RESIK 1 Air ditempat wudhu
menggenang
2 Dinding, plafond dan lantai
kotor
3 Perlengkapan sholat kotor
4 Tidak ada keset kaki
1 Air ditempat wudhu mengalir
2 Dinding, plafond dan lantai
kotor
3 Perlengkapan sholat kotor
4 Tidak ada keset kaki
1 Air ditempat wudhu mengalir
2 Dinding, plafond dan lantai
bersih
3 Perlengkapan sholat bersih dan
tidak bau
4 Tersedia keset kaki (kotor)
1 Air ditempat wudhu mengalir 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
2 Dinding, plafond dan lantai 2 Tersedia keset kaki dan terjaga
bersih kebersihannya
3 Perlengkapan sholat bersih dan
tidak bau
4 Tersedia keset kaki

4 RAWAT 1 Kondisi ruangan tidak terjaga 1 Sebagian Kondisi ruangan 1 Kondisi ruangan terjaga 1 Kondisi ruangan terjaga 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
kebersihannya. terjaga kebersihannya. kebersihannya. kebersihannya. 2 Ruangan tidak bau
2 Perlengkapan sholat tidak 2 Tidak semua Perlengkapan 2 Tidak semua Perlengkapan 2
terpelihara sholat terpelihara. sholat terpelihara. Perlengkapan sholat terpelihara

5 RAJIN Ada penanggung jawab tetapi 1 Ada penanggung jawab dan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
Tidak ada penanggung jawab (PJ) tidak tanggap dengan kondisi Ada penanggung jawab dan tanggap dengan kondisi 2 PJ telah melakukan monitoring
musholla tanggap dengan kondisi musholla musholla dgn rutin
2 PJ belum melakukan
monitoring dgn rutin

1.3. Toilet
1 RINGKAS 1 Tidak Tersedia gayung 1 Tersedia gayung 1 Tersedia gayung dan sabun 1 Tersedia gayung, sabun cair & 1 Tersedia gayung, sabun cair, 1,6 0
cair gantungan baju gantungan baju dan ember
kecil

2 RAPI 1 Tidak ada petunjuk arah toilet 1 Ada petunjuk arah toilet 1 Ada petunjuk arah toilet 1 Ada petunjuk arah toilet 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
2 Tersedia air bersih 2 Tersedia air bersih 2 Tersedia air bersih 2 Tersedia air bersih 2 Perlengkapan toilet ada pada
3 Pembuangan air kotor kurang 3 Pembuangan air kotor lancar tempatnya
lancar

3 RESIK 1 Bak air kotor 1 Bak air bersih dan terisi air 1 Bak air bersih dan terisi air 1 Bak air bersih dan terisi air 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
2 Perlengkapan toilet kotor 2 Perlengkapan toilet kotor 2 Perlengkapan toilet bersih 2 Perlengkapan toilet bersih 2 Pintu toilet bersih & berfungsi
3 WC bersih 3 WC bersih dg baik
4 Dinding , plafond dan lantai 3 Tersedia pewangi toilet
bersih

4 RAWAT 1 Kebersihan tidak terjaga 1 Kebersihan terjaga 1 Kebersihan terjaga 1 Kebersihan terjaga 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 0
2 Ada slogan kebersihan 2 Ada slogan kebersihan 2 Tidak ada coret-coretan
3 Tidak bau

5 RAJIN Tidak Ada penanggung jawab Ada penanggung jawab tetapi Ada penanggung jawab dan Ada penanggung jawab dan Ada penanggung jawab dan 1,6 2 3,2
dan tidak ada monitoring tidak ada monitoring monitoring monitoring monitoring yang rutin
 Standar Penilaian 5 R ( Kriteria Standar )

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
2.1. Gudang
1 RINGKAS 1 Terdapat material2 yang tidak 1 Terdapat material2 yang tidak 1 Material yang ada sesuai 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
terdata didalam gudang terdata didalam gudang dengan kebutuhan proyek & 2 Penataan material
2 Tidak ada APAR 2 Ada APAR terdata memperhatikan lalu lintas/arah
2 Material yang tidak diperlukan keluar masuk barang/material
oleh Proyek (waste) dan
barang titipan terdata
3 Ada APAR

2 RAPI 1 Tidak ada layout
2 Material tidak diatur
1 Ada layout
2 Material diletakkan sesuai
layout & tidak teridentifikasi
1 Ada layout
2 Material diletakkan sesuai
layout & teridentifikasi
3 Cara penyimpanan tidak
sesuai standar
1 Ada layout 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
2 Material diletakkan sesuai 2 Ada sirkulasi udara untuk
layout & teridentifikasi mempertahankan mutu
3 Cara penyimpanan sesuai
standar
Sistem penerangan cahaya
memadai
4 Penempatan labeling material
sesuai jenisnya &
jelas/terlihat

3 RESIK 1 Lantai kotor 1 Lantai kotor 1 Lantai bersih 1 Lantai bersih 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
2 Tidak ada tempat sampah 2 Ada tempat sampah 2 Ada tempat sampah 2 Ada tempat sampah dengan 2 Plafond / Atap bersih
3 Banyak tempelan selain 3 Banyak tempelan selain 3 Dinding bersih dari coretan jumlah cukup
labeling material di dinding. labeling material di dinding. 3 Dinding bersih dari coretan

4 RAWAT Aktivitas mempertahankan Aktivitas mempertahankan Aktivitas mempertahankan Aktivitas mempertahankan Aktivitas mempertahankan 2,24 2 4,48
kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik 2 kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik 1 hari
sebulan sekali minggu sekali seminggu sekali seminggu dua kali sekali

5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab Ada penanggung jawab gudang Ada penanggung jawab gudang & 1 Ada penanggung jawab 2,24 2 4,48
gudang. Ada penanggung jawab gudang dan berjalan dengan baik. selalu dibahas dalam rakor gudang & selalu dibahas
namun tidak berjalan dengan baik dalam rakor proyek
2 Melakukan evaluasi dan
perbaikan.

2.2. Jalan Kerja & Tanda Batas Aman

1 RINGKAS 1 Tidak ada jalan kerja. 1 Ada jalan kerja. 1 Ada jalan kerja, lengkap 1 Ada jalan kerja, lengkap 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
2 Tidak ada tanda batas aman di 2 Ada tanda batas aman di dengan petunjuk arah. dengan petunjuk arah. 2 Konstruksi pengaman kokoh.
tempat yg berbatasan dgn tempat yg berbatasan dgn 2 Ada tanda batas aman di 2 Ada tanda batas aman di
area bahaya. area bahaya. tempat yg berbatasan dgn tempat yg berbatasan dgn
area bahaya. area bahaya.
3 Ada penerangan pd malam hari

2 RAPI 1 Ada barang di jalan kerja
2 Tanda batas aman putus.
1 Ada barang berbahaya di jalan 1 Tidak ada barang berbahaya 1 Tidak ada barang berbahaya 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
kerja. di jalan kerja. di jalan kerja. 2 Ada denah jalan kerja.
2 Tanda batas aman putus 2 Tidak ada tanda batas aman 2 Tidak ada tanda batas aman
yg putus. yg putus.
3 Ada rambu peringatan

3 RESIK Banyak Sampah/tanah/air di area Ada Sampah/tanah/air di area Tidak ada Sampah/tanah/air di 1 Tidak ada Sampah/tanah/air di 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
jalan kerja. jalan kerja. area jalan kerja. area jalan kerja. 2 Ada rambu peringatan pada
2 Ada denah jalan kerja. tanda batas aman & terlihat
jelas

4 RAWAT Ada Aktivitas mempertahan Aktivitas mempertahan kondisi Aktivitas mempertahan kondisi 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
Tidak ada Aktivitas mempertahan kondisi ringkas, rapi & resik ringkas, rapi & resik terjadwal ringkas, rapi & resik terjadwal 2 Ada evaluasi dan perbaikan.
kondisi ringkas, rapi & resik dan dilakukan sesuai jadwal

5 RAJIN Tidak Ada penanggung jawab Ada penanggung jawab jalan Ada penanggung jawab jalan 1 Ada penanggung jawab jalan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
jalan kerja & tanda batas aman. kerja & tanda batas aman. kerja & tanda batas aman dan kerja & tanda batas aman dan 2 Menghasilkan terobosan baru.
melaksanakan rapat koordinasi melaksanakan rapat
2 Ada evaluasi dan perbaikan.

2.3. Jalur Kabel

1 RINGKAS Kabel sudal tidak dipakai tetapi Kabel yang terpasang ada yang Kabel yang terpasang hanya 1 Kabel yang terpasang hanya 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
masih terpasang tidak diperlukan. kabel yang diperlukan. kabel yang diperlukan. 2 Jalur kabel diamankan pada
2 Diameter kabel terpasang lokasi crossing access road.
sesuai daya yg diperlukan

2 RAPI Jalur kabel berserakan. Jalur kabel tertata baik dalam 1 Jalur kabel tertata baik dalam 1 Jalur kabel tertata baik dalam 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
jalur khusus. jalur khusus dan jalur khusus dan 2 Ada identifikasi jalur kabel
terindentifikasi. terindentifikasi. yang tertanam.
2 Jalur Kabel diklem dg jarak 2 Jalur Kabel diklem dg jarak
tertentu tertentu
3 Diberi tanda peringatan pada
jalur kabel.

3 RESIK 100% Jalur kabel tertimbun 75% Jalur kabel tertimbun 50% jalur kabel tertutup sampah 25% jalur kabel tertutup sampah Tidak ada sampah atau kotoran 2,24 2 4,48
sampah atau kotoran. sampah atau kotoran. atau kotoran. atau kotoran. sepanjang jalur kabel.

4 RAWAT Rambu-rambu jalur kabel hilang. Rambu-rambu jalur kabel kurang Rambu-rambu jalur kabel Rambu-rambu jalur kabel Rambu-rambu jalur kabel 2,24 2 4,48
dipelihara keberadaannya. terpelihara keberadaannya. terpelihara keberadaan dan terpelihara keberadaan dan
fungsinya. fungsinya serta mudah terlihat
pada waktu malam.

5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab
khusus untuk instalasi kabel.
Penanggung jawab belum dapat
berkoordinasi dengan cepat.
Ada penanggung jawab
koordinasi instalasi &
1 Ada penanggung jawab 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
koordinasi instalasi & 2 Catatan perubahan instalasi
pemeliharaan kabel. terdokumentasi.
2 Setiap perubahan atau +/-
instalasi seijin penanggung
jawab

2.4. Keet Proyek

1 RINGKAS Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
jumlah pegawai jumlah pegawai jumlah pegawai jumlah pegawai 2 Ada daftar induk dokumen
2 Perlengkapan sesuai dgn 2 Perlengkapan sesuai dgn 2 Perlengkapan sesuai dgn
kebutuhan kebutuhan kebutuhan
3 Ada layout dan penanggung 3 Ada layout dan penanggung
jawab area jawab area
4 Dokumen telah dipilah sesuai
jenisnya
 Standar Penilaian 5 R ( Kriteria Standar )

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
2 RAPI Tidak ada layout Penempatan barang sesuai 1 Penempatan barang sesuai 1 Penempatan barang sesuai 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
Layout & standar Layout & standar Layout & standar 2 Dokumen mudah ditemukan
2 Ada identifikasi 2 Ada identifikasi dengan cepat
3 Penempelan kertas kerja harus 3 Penempelan kertas kerja harus 3 Mampu telusur
di softboard di softboard
4 Kabel-kabel tertata dengan
rapi, tidak menghalangi jalan
umum

3 RESIK Ada tempat sampah 1 Ada tempat sampah, tidak 1 Ada tempat sampah, tidak 1 Ada tempat sampah, tidak 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
penuh dan tidak bau penuh dan tidak bau penuh dan tidak bau 2 Mesin / Alat Penunjang bebas
2 Bersih, bebas dari : debu, 2 Bersih, bebas dari : debu, 2 Bersih, bebas dari : debu, dari debu
sampah, air menggenang dan sampah, air menggenang dan sampah, air menggenang dan
bau tidaksedap bau tidaksedap bau tidaksedap
3 Plafond dan dinding bersih 3 Plafond dan dinding bersih
4 Ventilasi udara dan
penerangan baik

4 RAWAT Ada Jadwal Piket 1 Ada Jadwal Piket 1 Ada Jadwal Piket
2 Papan informasi ditempatkan 2 Papan informasi ditempatkan
pada tempat strategis, ada pada tempat strategis, ada
informasi informasi
3 Setiap personil menjaga
tempat kerja dalam kondisi
Ringkas, Rapi dan Resik
1 Ada Jadwal Piket 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
2 Papan informasi ditempatkan 2 Dilakukan penilaian secara
pada tempat strategis, ada konsisten
informasi
3 Setiap personil menjaga
tempat kerja dalam kondisi
Ringkas, Rapi dan Resik
4 Penanggung jawab
memberikan contoh terbaik di
ruang kerjanya

5 RAJIN Penanggung Jawab tidak jelas Ada penanggung jawab, namun 1 Kehadiran personil (jam kerja
tidak berjalan dengan baik & kegiatan perusahaan) tepat
waktu & sesuai kekuatan
2 60% personil memahami dan
menerapkan 5R
1 Kehadiran personil (jam kerja
& kegiatan perusahaan) tepat
waktu & sesuai kekuatan
2 80% personil memahami dan
menerapkan 5R
1 Kehadiran personil (jam kerja 2,24 2 4,48
& kegiatan perusahaan) tepat
waktu & sesuai kekuatan
2 Seluruh personil memahami
dan menerapkan 5R

2.5. Pagar Proyek

1 RINGKAS Dipasang tidak sesuai dgn lokasi Dipasang sesuai dengan lokasi 1 Dipasang sesuai dgn lokasi 2,24 2 4,48
proyek. proyek proyek
2 Tidak ada material sisa pagar
disekitar pagar proyek

2 RAPI 1 Tidak lurus 1 Lurus 1 Lurus 1 Lurus 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
2 Pola tidak bersambung 2 Pola bersambung 2 Pola bersambung 2 Pola bersambung 2 Tidak robek
3 Tinggi permukaan tidak rata 3 Tinggi permukaan tidak rata 3 Tinggi permukaan tidak rata 3 Tinggi permukaan rata
4 Penyok 4 Ada yang penyok 4 Tidak penyok 4 Tidak penyok

3 RESIK 90% Pagar Kotor 50% pagar kotor 1 20% pagar kotor 1 5% pagar Kotor 1 Pagar tidak ada yang kotor 2,24 2 4,48
2 Bebas dari tempelan & coretan 2 Bebas dari tempelan & coretan 2 Bebas dari tempelan & coretan
3 Lokasi didepan pagar bersih, 3 Lokasi didepan pagar bersih,
tidak ada sampah tidak ada sampah dan
genangan air

4 RAWAT 1. 90 % Kondisi pagar rusak 1. 50 % Kondisi pagar rusak 1. 10 % Kondisi pagar rusak 1. Pagar tidak ada yang rusak 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
2. Posisi pagar tidak berdiri 2. 50 % Posisi pagar tidak 2. Seluruh Posisi pagar berdiri 2. Seluruh Posisi pagar berdiri 2. Kondisi terjaga baik
tegak (miring-miring) berdiri tegak (miring-miring) tegak. tegak.

5 RAJIN - Tidak ada Penanggung Jawab - - Ada penanggung jawab 2,24 2 4,48

2.6. Sisa Material & Sampah

1 RINGKAS Tidak ada tempat sampah Ada tempat sampah. 1 Ada tempat sampah. 1 Ada tempat sampah. 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
2 Ada alat kebersihan. 2 Ada alat kebersihan. 2 Sampah dipisahkan menurut
3 Sampah dipisahkan dari jenisnya.
material/alat kerja.

2 RAPI Tidak ada tempat sampah Tempat sampah tidak mudah Tempat sampah mudah diketahui. 1 Tempat sampah sesuai 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
diketahui. kebutuhan 2 Ada tulisan himbauan tentang
2 Ada Petunjuk lokasi tempat kebersihan dan kerapian.
sampah.
3 Ada tempat penampungan
material sisa.

3 RESIK Sampah berserakan dimana- Sampah terkumpul disatu tempat Sampah dimasukan ke tempat Area proyek bebas dari sampah 1 Area proyek bebas dari sampah 2,24 2 4,48
mana Sampah 2 Material sisa tertata rapi

4 RAWAT Tidak ada Aktivitas Ada Aktivitas mempertahankan Ada Aktivitas mempertahankan Aktivitas mempertahankan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
mempertahankan kondisi ringkas, kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik 2 Ada evaluasi dan perbaikan.
terjadwal terjadwal dan dilakukan sesuai

5 RAJIN Tidak Ada penanggung jawab Ada penanggung jawab sampah, Ada penanggung jawab sampah, 1 Ada penanggung jawab 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
sampah, tanah & air. tanah & air. tanah & air dan melaksanakan sampah, tanah & air dan 2 Menghasilkan terobosan baru.
rapat koordinasi melaksanakan rapat
2 Ada evaluasi dan perbaikan.

2.7. Safety Line (SL) dan Tolo-tolo

1 RINGKAS Perletakan tolo-tolo & SL tidak 80% Perletakan tolo-tolo & SL 1 100% Perletakan tolo-tolo & 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan SL sesuai kebutuhan 2 Tersedia cadangan tolo-tolo
& SL

2 RAPI Susunan penempatan Tolo-tolo
tidak dalam satu garis lurus
Susunan penempatan Tolo-tolo
dalam satu garis lurus
1 Susunan penempatan Tolo-
tolo dalam satu garis lurus
2 Jarak antara Tolo-tolo sesuai
kebutuhan pekerjaan di lap.
1 Susunan penempatan Tolo- 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
tolo dalam satu garis lurus 2 Metode Tarik benang sesuai
2 Jarak antara Tolo-tolo sesuai alignment
kebutuhan pekerjaan di lap.
3 Tidak ada Tolo2 & SL yang
rusak di area Proyek.
4 Posisi Tolo-tolo tidak ada yang
jatuh / miring.
 Standar Penilaian 5 R ( Kriteria Standar )

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
3 RESIK Tolo-tolo kotor 1 80% tolo2 bersih, tdk terlihat 1 Seluruh Tolo2 bersih 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
kusam 2 SL robek tetapi tidak putus 2 SL tidak robek, tidak putus
2 SL robek dan banyak dan tidak melintir.
sambungan

4 RAWAT 1 Tolo-tolo yang rusak tidak Tolo-tolo & SL yang rusak diganti 1 Dilakukan pengontrolan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
diganti kondisi tolo-tolo & SL. 2 SL yang putus/melintir
2 SL rusak tidak diganti diganti dengan yang baru.

5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab
tolo-tolo dan pita pembatas
Ada penanggung jawab tolo-tolo 1 Ada penanggung jawab tolo- 1 Ada penanggung jawab tolo- 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
dan pita pembatas tolo dan pita pembatas tolo dan pita pembatas 2 Ada improvement/peningkatan
2 Penanggung jawab tolo-tolo 2 Penanggung jawab tolo-tolo metode untuk pemasangan
dan pita pembatas melakukan dan pita pembatas melakukan tolo-tolo dan pita pembatas
rapat koordinasi. rapat koordinasi.
3 Ada evaluasi dan langkah
perbaikan pemasangan tolo-
tolo dan pita pembatas

2.8. Pos Satpam

1 RINGKAS Pos satpam tidak sesuai dengan Pos Satpam sesuai dengan 1 Pos Satpam sesuai dengan 1 Pos Satpam sesuai dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
standar standar tetapi tidak sesuai standar dan kebutuhan proyek standar dan kebutuhan proyek 2 Tidak ada barang lain selain
dengan kebutuhan proyek 2 Dibuat layout pos satpam 2 Dibuat layout pos satpam perlengkapan pos satpam
3 Layout mudah dilihat dan
ditempatkan pada lokasi yang
strategis

2 RAPI Tidak ada perlengkapan pos Ada perlengkapan pos satpam : Ada perlengkapan pos satpam : 1 Ada perlengkapan pos satpam 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
satpam : buku tamu, alat tulis, buku tamu dan alat tulis buku tamu, alat tulis dan HT : buku tamu, alat tulis dan HT 2 Ada identifikasi pemilik
HT 2 Perlengkapan pos satpam perlengkapan pos satpam
(buku tamu, alat tulis, HT)
ditempatkan pada lokasi yang
telah ditentukan
3 "Info penting" ditempel di
softboard

3 RESIK 1 Lantai kotor 1 Lantai kotor 1 Lantai bersih 1 Lantai bersih 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
2 Banyak tempelan yang tidak 2 Ada beberapa tempelan yang 2 Ada beberapa tempelan yang 2 Dinding bebas dari tempelan 2 Dinding bersih
bermanfaat. tidak bermanfaat tidak bermanfaat yang tidak bermanfaat

4 RAWAT Tidak ada perawatan kebersihan Kurang ada perawatan Ada perawatan kebersihan Ada perawatan kebersihan secara 2,24 2 4,48
kebersihan rutin

5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab pos Ada penanggung jawab pos Ada penanggung jawab pos Ada penanggung jawab pos 2,24 2 4,48
satpam satpam satpam, melakukan rapat satpam, melakukan rapat
koordinasi koordinasi secara rutin dan
mengevaluasi tindak lanjut
perbaikan

2.9. Spanduk
1 RINGKAS Tidak ada Spanduk Ada spanduk 5R, K3L dan SMP Ada spanduk 5R, K3L dan SMP 1 Jumlah spanduk sesuai area 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
masing-masing 1 buah masing-masing 2 buah proyek (spanduk 5R, K3L dan 2 Tidak ada spanduk rusak di
SMP masing-masing < 2 area proyek
2 Mudah dilihat & dipahami

2 RAPI 1 Ukuran tidak sesuai standar (< 1 Ukuran sesuai standar 1 Sesuai standar : 1 Sesuai standar : 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
4 x 0.90m) 2 Lokasi penempatan tdk tepat - ukuran 4 x 0.90 m - ukuran 4 x 0.90 m 2 Pemasangan spanduk lurus
2 Lokasi penempatan tdk tepat - tampak depan logo Wika - tampak depan logo Wika
disebelah kiri disebelah kiri
2 Ditempatkan pada lokasi yang 2 Ditempatkan pada lokasi yang
tepat tepat
3 Spanduk dipasang dengan
media yang baik

3 RESIK Spanduk Kotor Kondisi Spanduk 70% bersih Kondisi Spanduk 80 - 90% bersih Kondisi Spanduk 90 - 100% 2,24 2 4,48
(dari jumlah spanduk yang ada) (dari jumlah spanduk yang ada) bersih (dari jumlah spanduk yang

4 RAWAT Spanduk rusak Ada perawatan (posisi & Ada perawatan (posisi & 1 Ada perawatan (posisi & 2,24 2 4,48
kerapihan) kerapihan, kebersihan) kerapihan, kebersihan)
2 Jika rusak segera diganti

5 RAJIN Tidak Ada Penanggung Jawab Ada penanggung jawab 2,24 2 4,48

2.10. Workshop
1 RINGKAS Luas area yang ditempati barang
yang tidak sesuai dengan
keperluan Proyek jumlahnya
>=10% dari area workshop dan
tidak terdata
Luas area yang ditempati barang
yang tidak sesuai dengan
keperluan Proyek jumlahnya
5%<x<10% dari area workshop
dan tidak terdata
Luas area yang ditempati barang
yang tidak sesuai dengan
keperluan Proyek jumlahnya lebih
kurang 1%<x<4.9% dari area
workshop dan terdata
Luas area yang ditempati barang Tidak ada barang yang tidak 2,24 2 4,48
yang tidak sesuai dengan sesuai dengan keperluan Proyek
keperluan Proyek jumlahnya
0<x<1% dari area workshop dan
terdata

2 RAPI Tidak ada layout workshop 1 Ada layout workshop secara
keseluruhan
2 Penempatan barang tidak
sesuai dengan layout
1 Ada layout workshop secara
keseluruhan dan ada
penanggung jawab (PJ)
2 Penempatan barang sesuai
layout dan teridentifikasi
1 Ada layout workshop secara 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
keseluruhan dan ada 2 Layout dan penempatan
penanggung jawab (PJ) barang dapat dilihat dari
2 Penempatan barang sesuai komputer tanpa datang ke
layout dan teridentifikasi
3 Barang sejenis dengan ukuran
sama diletakkan pada satu
tempat

3 RESIK 1 Sampah dengan jumlah max.
1.5% dari area workshop
2 Ada tempelan pada dinding
1 Sampah dengan jumlah max.
1% dari area workshop
2 Ada tempelan pada dinding
1 Sampah dengan jumlah max. 1 Sampah dengan jumlah max. 1 Bebas dari sampah 2,24 2 4,48
0.5% dari area workshop 0.25% dari area workshop 2 Tidak ada tempelan pada
2 Ada tempelan pada dinding yg 2 Tidak ada tempelan pada dinding yg tidak berkaitan
tidak berkaitan dengan proyek dinding yg tidak berkaitan dengan proyek
dengan proyek

4 RAWAT Setiap 3 minggu dilakukan Setiap 2 minggu dilakukan Setiap 2 minggu dilakukan Setiap 3 hari dilakukan aktifitas Setiap hari dilakukan aktifitas dan 2,24 2 4,48
aktifitas untuk mempertahankan aktifitas untuk mempertahankan aktifitas dan record untuk dan record untuk record untuk mempertahankan
kondisi ringkas, rapi dan resik kondisi ringkas, rapi dan resik mempertahankan kondisi ringkas, mempertahankan kondisi ringkas, kondisi ringkas, rapi dan resik
rapi dan resik rapi dan resik

5 RAJIN Ada penanggungjawab workshop Ada penanggungjawab workshop Ada penanggungjawab workshop 1 Ada tim penanggung jawab 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 2,24 2 4,48
dan melaksanakan rapat dan melaksanakan rapat workshop yang terdiri dari 2 Rapat koord seminggu sekali
koordinasi koordinasi sebulan sekali beberapa penanggung jawab
bagian workshop
2 Melaksanakan rapat koord dua
minggu sekali

NO URAIAN SANGAT KURANG
Nilai (N) = 1
3.1. Area Pengecoran ( Pembuatan Beton )
1 RINGKAS 1 Tempat berantakan,
material/alat berbeda-beda
tercampur dan material sisa
dan material terpakai menjadi
satu (tercampur).
2 Tidak ada APAR
2 RAPI Tempat berantakan, material/alat 1 Material & alat tercampur dan 1 Material & alat tidak tercampur 1 Material & alat tidak tercampur 1 Kriteria "Baik" terpenuhi
berbeda-beda tercampur dan
menghalangi jalan kerja.
3 RESIK Kira-kira 30% dari luas lokasi Kira-kira 50% dari luas lokasi Kira-kira 80% dari luas lokasi Kira-kira 90% dari luas lokasi Lokasi pembuatan beton bebas
pembuatan beton yang berada
dekat proyek bebas dari sampah. dekat proyek bebas dari sampah. dekat proyek bebas dari sampah. dekat proyek bebas dari sampah.
4 RAWAT Petugas 5R tidak pernah
melakukan kegiatan
mempertahankan kondisi ringkas, rapi, dan resik
rapi, dan resik
5 RAJIN Penanggung Jawab tidak jelas
3.2. Barak Pekerja
1 RINGKAS Barak pekerja tidak sesuai
dengan standar
2 RAPI Lokasi barak pekerja menjadi satu Lokasi barak pekerja terpisah
dengan kegiatan proyek
3 RESIK 1 Tidak ada tempat sampah
2 Banyak sampah
3 Banyak tempelan di dinding
4 Fasilitas umum kotor
4 RAWAT Tidak ada Aktivitas
mempertahankan kondisi ringkas, kondisi ringkas, rapi & resik
rapi & resik dan sampah
5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab
area barak pekerja
3.3. Jalan Umum
1 RINGKAS
2 RAPI 1 Tidak dapat dipergunakan
sesuai dengan fungsinya
2 Terjadi genangan air hampir
diseluruh jalan
Tidak ada Rambu
3 RESIK Kira-kira 30% dari luas jalan
umum yang berada dekat proyek
bebas dari sampah.
4 RAWAT Tidak dilakukan pemeliharaan dan Pemeliharaan dan perawatan
perawatan
5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab
KURANG
Nilai (N) = 2
1 Banyak terdapat barang-
barang yang tidak terkait
dengan pekerjaan pengecoran
2 Tidak ada APAR
sebagian menghalangi jalan
kerja.
2 Tidak tersedia tempat
penyimpanan sisa material.
pembuatan beton yang berada
Petugas 5R tidak selalu
memperbaharui kondisi ringkas,
Ada penanggung jawab, namun
tidak berjalan dengan baik
Barak pekerja sesuai dengan
standar tetapi tidak sesuai dengan standar dan kebutuhan proyek
kebutuhan proyek
dengan kegiatan proyek.
1 Ada tempat sampah
2 Banyak tempelan di dinding
3 Fasilitas umum kotor
Ada Aktivitas mempertahankan
Ada penanggung jawab area
barak pekerja
TIDAK ADA PENILAIAN UNTUK KATEGORI RINGKAS
1 Kurang dapat dipergunakan
sesuai dengan fungsinya
2 Di beberapa tempat masih ada
genangan air
3 Ada rambu sebagai penunjuk
jalan.
Kira-kira 50% dari luas jalan
umum yang berada dekat proyek
bebas dari sampah.
dilakukan tidak rutin (> 2x
seminggu)
Ada penanggung jawab jalan
umum dan melakukan rapat
koordinasi
Standar Penilaian 5 R ( Kriteria Tambahan )
KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
1 Masih terdapat beberapa 1 Tidak ada barang-barang yang 1 Tidak ada barang-barang yang 1,6 2 3,2
barang-barang yang tidak tidak terkait dengan pekerjaan tidak terkait dengan pekerjaan
terkait pekerjaan pengecoran pengecoran pengecoran
2 Tidak ada APAR 2 Ada APAR 2 Terdapat pemilahan
penempatan alat/material
berdasar frekwensi pakai.
3 Ada APAR
1,6 2 3,2
Jalan kerja tidak terhalangi oleh Jalan kerja tidak terhalangi oleh 2 Penempatan/penumpukan
material dan alat material dan alat terlihat rapi
2 Tersedia tempat penyimpanan 2 Tersedia tempat penyimpanan
sisa material. sisa material.
3 Penempatan alat/material
sesuai jenis, ukuran, warna dll.
1,6 2 3,2
pembuatan beton yang berada pembuatan beton yang berada dari sampah.
Petugas 5R 2 hari 1x Petugas 5R setiap hari Petugas 5R sehari 2x 1,6 2 3,2
memperbaharui kondisi ringkas, memperbaharui kondisi ringkas, memperbaharui kondisi ringkas,
rapi dan resik. rapi dan resik. rapi dan resik.
Ada penanggung jawab 5R dan 1 Ada penanggung jawab 5R 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
berjalan dengan baik. dan berjalan dengan baik. 2 Dilakukan tindak lanjut
2 Ada pembahasan 5R sebulan perbaikan.
sekali
Barak pekerja sesuai dengan 1 Barak pekerja sesuai dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
standar dan kebutuhan proyek 2 Layout mudah dilihat dan
2 Dibuat layout bangunan ditempatkan pada lokasi yang
pekerja strategis
1 Lokasi barak pekerja terpisah 1 Lokasi barak pekerja terpisah 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
dengan kegiatan proyek. dengan kegiatan proyek. 2 Disediakan tempat khusus
2 Tersedia perlengkapan barak 2 Tersedia perlengkapan barak untuk barang-barang pekerja
pekerja : tempat untuk istirahat pekerja : tempat untuk istirahat
dan tempat jemuran dan tempat jemuran
3 Barang-barang pekerja tidak
berserakan
1 Ada tempat sampah 1 Ada tempat sampah 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
2 Dinding bebas dari tempelan 2 Dinding bebas dari tempelan 2 Bebas dari sampah
3 Fasilitas Umum bersih 3 Fasilitas Umum bersih
4 Fasilitas umum terjaga
Kebersihannya
Aktivitas mempertahankan kondisi Aktivitas mempertahankan kondisi 1,6 2 3,2
Aktivitas mempertahankan kondisi ringkas, rapi & resik dilakukan ringkas, rapi & resik dilakukan
ringkas, rapi & resik terjadwal sesuai jadwal sesuai jadwal dan ada evaluasi
serta perbaikan
Ada penanggung jawab area 1 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
barak pekerja dan melaksanakan Ada penanggung jawab area 2 Menghasilkan terobosan baru.
rapat koordinasi barak pekerja dan
melaksanakan rapat koordinasi
2 Ada evaluasi dan perbaikan.
1,60 2 3,2
1 Dapat dipergunakan sesuai 1 Dapat dipergunakan sesuai 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
dengan fungsinya dengan fungsinya 2 Ada lampu penerangan pada
2 Tidak ada genangan air 2 Tidak ada genangan air malam hari.
3 Ada rambu sebagai penunjuk 3 Ada rambu sebagai penunjuk
jalan. jalan.
4 4 Seluruh Kondisi permukaan
Hampir seluruh kondisi jalan rata sehingga mengurangi
permukaan jalan rata sehingga kemacetan
mengurangi kemacetan.
Kira-kira 80% dari luas jalan Kira-kira 90% dari luas jalan Bebas dari sampah yang berasal 1,6 2 3,2
umum yang berada dekat proyek umum yang berada dekat proyek dari pengguna jalan maupun
bebas dari sampah. bebas dari sampah. proyek
1 Pemeliharaan dan perawatan 1 Pemeliharaan dan perawatan 1 Pemeliharaan dan perawatan 1,6 2 3,2
dilakukan rutin 1x dalam dilakukan rutin 1x dalam dilakukan rutin setiap hari
seminggu seminggu 2
2 Dilakukan penyiraman tetapi 2 Dilakukan penyiraman rutin
tidak rutin 1x seminggu Dilakukan penyiraman rutin setiap hari untuk jalan berdebu.
setiap hari untuk jalan berdebu.
1 Ada penanggung jawab jalan 1 Ada penanggung jawab jalan 1 Ada penanggung jawab jalan 1,6 2 3,2
umum dan melakukan rapat umum dan melakukan rapat umum dan melakukan rapat
koordinasi koordinasi secara rutin koordinasi secara rutin,
2 Melakukan koordinasi dg pihak 2 Melakukan koordinasi dg pihak melakukan evaluasi dan tindak
eksternal (mis: polisi dll) eksternal (mis: polisi dll) lanjut perbaikan
3 Keluhan dari masyarakat > 1x 3 Keluhan dari masyarakat 1x 2 Melakukan koordinasi dg pihak
dalam sebulan dalam sebulan eksternal (mis: polisi dll)
3 Tidak Ada keluhan dari
masyarakat
 Standar Penilaian 5 R ( Kriteria Tambahan )

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
3.4. Jalur Dewatering
1 RINGKAS Jumlah saluran dewatering tidak Jumlah saluran dewatering yang 1 1 Kriteria "Baik (1 & 2)" terpenuhi 1,6 2 3,2
Jumlah saluran dewatering
sesuai kebutuhan. dibuat sesuai kebutuhan. 2 Trase saluran cukup pendek
yang dibuat sesuai kebutuhan.
dan tepat sasaran .
2 Dimensi saluran-saluran sesuai
kebutuhan.
3 Trase saluran kurang efisien.

2 RAPI Saluran khusus dewatering sulit Saluran dewatering belum tertata Saluran dewatering tertata dengan 1 Saluran dewatering tertata 1 Saluran dewatering tertata 1,6 2 3,2
diketahui. dengan baik dalam jalur khusus. baik dalam jalur khusus. dengan baik dalam jalur dengan baik dalam jalur
khusus. 2 Ada peta trase saluran
2 Ada peta trase saluran dewatering di Lapangan dan
dewatering di Lapangan. mudah dilihat/diketahui.
3 Tata letak saluran sinkron
dengan struktur/instalasi lain.

3 RESIK >75% panjang saluran drainase Lebih dari 50% s.d. 75% panjang Lebih dari 25% s.d. 50% panjang Kurang dari 25% panjang saluran Kurang dari 5% panjang saluran 1,6 2 3,2
tertutup sampah atau kotoran. saluran drainase tertutup sampah saluran drainase tertutup sampah drainase tertutup sampah atau drainase tertutup sampah atau
atau kotoran. atau kotoran. kotoran. kotoran.

4 RAWAT Tidak dilakukan pengontrolan Dilakukan pengontrolan kondisi Dilakukan pengontrolan kondisi 1 Dilakukan pengontrolan kondisi 1 Dilakukan pengontrolan kondisi 1,6 2 3,2
kondisi saluran drainase. saluran drainase namun tidak saluran drainase secara rutin. saluran drainase secara rutin. saluran drainase setiap hari
rutin.
2 Saluran yang rusak diperbaiki. 2 Saluran yang rusak diperbaiki.

5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab
khusus untuk saluran drainase.
Penanggung jawab belum dapat
berkoordinasi dengan cepat.
Ada penanggung jawab
koordinasi & pemeliharaan saluran
drainase.
1 Ada penanggung jawab
koordinasi & pemeliharaan
saluran drainase.
2 Ada jadual rutin pelaksanaan
resik.
1 Ada penanggung jawab 1,6 2 3,2
koordinasi instalasi &
pemeliharaan kabel.
2 Ada jadual pelaksanaan resik
dan evaluasi tindak lanjut.

3.5. Movable Concrete Barrier

1 RINGKAS MCB jumlahnya sangat sedikit . Penempatan MCB tidak sesuai Penempatan MCB sesuai dengan 1 Penempatan MCB sesuai 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
dengan pekerjaan pekerjaan dengan pekerjaan 2 Cadangan MCB jumlahnya
2 Jumlah MCB yg terpasang cukup
sesuai, tidak berlebihan.

2 RAPI Susunan penempatan MCB tidak
dalam satu garis lurus
1 Susunan penempatan MCB
Susunan penempatan MCB dalam dalam satu garis lurus (sesuai
satu garis lurus (sesuai alignment) alignment)
2 Jarak antar MCB sesuai
standar yg ditentukan
1 Susunan penempatan MCB 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
dalam satu garis lurus (sesuai 2 Metode Tarik benang sesuai
alignment) alignment
2 Jarak antar MCB sesuai
standar yg ditentukan
3 Tidak ada MCB yang rusak
(bentuknya utuh)
4 Posisi MCB tidak ada yang
jatuh ( miring)

3 RESIK MCB Kotor 80% MCB bersih, tidak terlihat 90% MCB bersih, tidak terlihat Seluruh MCB bersih 1,6 2 3,2
kusam. kusam.

4 RAWAT MCB Rusak tidak diganti MCB Rusak diganti 1 MCB Rusak diganti 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
2 Setiap terjadi Cacat pada MCB 2 Dilaksanakan pencucian rutin
langsung diperbaiki MCB

5 RAJIN Tidak ada penanggungjawab Ada penanggung jawab MCB 1 Ada penanggung jawab MCB 1 Ada penanggung jawab MCB 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
MCB 2 Secara rutin dilakukan 2 Secara rutin dilakukan 2 Ada improvement /
pemeriksaan MCB di lap pemeriksaan MCB di lap peningkatan metode untuk
3 Ada evaluasi dan langkah pemasangan MCB.
perbaikan pemasangan MCB

3.6. Perancah Terpasang

1 RINGKAS 1,6 2 3,2
TIDAK ADA PENILAIAN UNTUK KATEGORI RINGKAS

2 RAPI 1 Warna tidak sesuai Prosedur 1 Warna tidak sesuai Prosedur 1 Warna sesuai Prosedur House 1 Warna sesuai Prosedur House 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
House Keeping House Keeping Keeping Keeping 2 Mempunyai perhitungan
2 25% Perancah tidak bengkok- 2 50% Perancah tidak bengkok- 2 75% Perancah tidak bengkok- 2 Perancah tidak bengkok- engineeringnya
bengkok bengkok bengkok bengkok
3 Pengikat tidak
menggunakan kawat dan
sesuai K3

3 RESIK < 60% Perancah bebas dari 70% Perancah bebas dari 80% Perancah bebas dari 90% Perancah bebas dari 100% Perancah bebas dari 1,6 2 3,2
cipratan adukan beton, tanah cipratan adukan beton, tanah cipratan adukan beton, tanah cipratan adukan beton, tanah cipratan adukan beton, tanah
kondisi & sampah kondisi & sampah kondisi & sampah kondisi & sampah kondisi & sampah

4 RAWAT Ada aktifitas Rapi untuk menjaga Ada aktifitas Rapi & Resik untuk Ada aktifitas Rapi & Resik untuk 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
Tidak ada aktifitas Ringkas, Rapi kondidi Perancah menjaga kondisi Perancah menjaga kondisi Perancah 2 Dilakukan secara berkala
& Resik untuk menjaga Perancah

5 RAJIN Tidak Ada Penanggung Jawab Ada Penanggung Jawab kondisi 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6 2 3,2
kondisi Perancah Perancah 2 Ada catatan kegiatan
aktivitas Rapi, Resik &

Catatan : bobot disesuaikan dengan item yg digunakan dengan jumlah akhir bobot 48 dan jumlah akhir nilai 240 48
 5R
Proyek : Bendungan Manikin Paket I
Kupang, NTT

Bobot Nilai Skor

No Uraian
(B) (N) = 1- 5 (BxN)
A RINGKAS
I Kantor Proyek dan Sekitarnya
1. Kantor Proyek
a. Tempat Kerja 1,6 0 0
b. ATK, Mesin / Alat Penunjang 1,6 0 0
c. Bahan Rujukan / Referensi / Arsip 3,2 0 0
d. Dokumen 3,2 0 0
2. Mushalla 1,6 0 0
3. Toilet 1,6 0 0
II Kriteria Standar
1. Gudang 2,24 2 4,48
2. Jalan Kerja & Tanda Batas Aman 2,24 2 4,48
3. Jalur Kabel 2,24 2 4,48
4. Keet Proyek 2,24 2 4,48
5. Pagar Proyek 2,24 2 4,48
6. Sisa Material & Sampah 2,24 2 4,48
7. Safety Line (SL) dan Tolo-tolo 2,24 2 4,48
8. Pos Satpam 2,24 2 4,48
9. Spanduk 2,24 2 4,48
10. Workshop 2,24 2 4,48
III Kriteria Tambahan
1. Area Pengecoran (Pembuatan Beton) 1,6 2 3,2
2. Barak Pekerja 1,6 2 3,2
3. Jalan Umum 1,60 2 3,20
4. Jalur Dewatering 1,6 2 3,2
5. Movable Concrete Barrier 1,6 2 3,2
6. Perancah Terpasang 1,6 2 3,2
Sub Total 44,8 32 64
B RAPI
I Kantor Proyek dan Sekitarnya
1. Kantor Proyek
a. Tempat Kerja 1,6 0 0
b. ATK, Mesin / Alat Penunjang 1,6 0 0
c. Bahan Rujukan / Referensi / Arsip 3,2 0 0
d. Dokumen 3,2 0 0
2. Mushalla 1,6 0 0
3. Toilet 1,6 0 0
II Kriteria Standar
1. Gudang 2,24 2 4,48
2. Jalan Kerja & Tanda Batas Aman 2,24 2 4,48
3. Jalur Kabel 2,24 2 4,48
4. Keet Proyek 2,24 2 4,48
5. Pagar Proyek 2,24 2 4,48
6. Sisa Material & Sampah 2,24 2 4,48
7. Safety Line (SL) dan Tolo-tolo 2,24 2 4,48
8. Pos Satpam 2,24 2 4,48
 5R
Proyek : Bendungan Manikin Paket I
Kupang, NTT

Bobot Nilai Skor

No Uraian
(B) (N) = 1- 5 (BxN)
9. Spanduk 2,24 2 4,48
10. Workshop 2,24 2 4,48
III Kriteria Tambahan
1. Area Pengecoran (Pembuatan Beton) 1,6 2 3,2
2. Barak Pekerja 1,6 2 3,2
3. Jalan Umum 1,6 2 3,2
4. Jalur Dewatering 1,6 2 3,2
5. Movable Concrete Barrier 1,6 2 3,2
6. Perancah Terpasang 1,6 2 3,2
Sub Total 44,8 32 64
C RESIK
I Kantor Proyek dan Sekitarnya
1. Kantor Proyek
a. Tempat Kerja 1,6 0 0
2. Mushalla 1,6 0 0
3. Toilet 1,6 0 0
II Kriteria Standar
1. Gudang 2,24 2 4,48
2. Jalan Kerja & Tanda Batas Aman 2,24 2 4,48
3. Jalur Kabel 2,24 2 4,48
4. Keet Proyek 2,24 2 4,48
5. Pagar Proyek 2,24 2 4,48
6. Sisa Material & Sampah 2,24 2 4,48
7. Safety Line (SL) dan Tolo-tolo 2,24 2 4,48
8. Pos Satpam 2,24 2 4,48
9. Spanduk 2,24 2 4,48
10. Workshop 2,24 2 4,48
III Kriteria Tambahan
1. Area Pengecoran (Pembuatan Beton) 1,6 2 3,2
2. Barak Pekerja 1,6 2 3,2
3. Jalan Umum 1,6 2 3,2
4. Jalur Dewatering 1,6 2 3,2
5. Movable Concrete Barrier 1,6 2 3,2
6. Perancah Terpasang 1,6 2 3,2
Sub Total 36,8 32 64
D RAWAT
I Kantor Proyek dan Sekitarnya
1. Kantor Proyek
a. Pelaksanaan 1,6 0 0
2. Mushalla 1,6 0 0
3. Toilet 1,6 0 0
II Kriteria Standar
1. Gudang 2,24 2 4,48
2. Jalan Kerja & Tanda Batas Aman 2,24 2 4,48
3. Jalur Kabel 2,24 2 4,48
4. Keet Proyek 2,24 2 4,48
 5R
Proyek : Bendungan Manikin Paket I
Kupang, NTT

Bobot Nilai Skor

No Uraian
(B) (N) = 1- 5 (BxN)
5. Pagar Proyek 2,24 2 4,48
6. Sisa Material & Sampah 2,24 2 4,48
7. Safety Line (SL) dan Tolo-tolo 2,24 2 4,48
8. Pos Satpam 2,24 2 4,48
9. Spanduk 2,24 2 4,48
10. Workshop 2,24 2 4,48
III Kriteria Tambahan
1. Area Pengecoran (Pembuatan Beton) 1,6 2 3,2
2. Barak Pekerja 1,6 2 3,2
3. Jalan Umum 1,6 2 3,2
4. Jalur Dewatering 1,6 2 3,2
5. Movable Concrete Barrier 1,6 2 3,2
6. Perancah Terpasang 1,6 2 3,2
Sub Total 36,8 32 64
E RAJIN
I Kantor Proyek dan Sekitarnya
1. Kantor Proyek
a. Pelaksanaan 1,6 0 0
2. Mushalla 1,6 0 0
3. Toilet 1,6 2 3,2
II Kriteria Standar
1. Gudang 2,24 2 4,48
2. Jalan Kerja & Tanda Batas Aman 2,24 2 4,48
3. Jalur Kabel 2,24 2 4,48
4. Keet Proyek 2,24 2 4,48
5. Pagar Proyek 2,24 2 4,48
6. Sisa Material & Sampah 2,24 2 4,48
7. Safety Line (SL) dan Tolo-tolo 2,24 2 4,48
8. Pos Satpam 2,24 2 4,48
9. Spanduk 2,24 2 4,48
10. Workshop 2,24 2 4,48
III Kriteria Tambahan
1. Area Pengecoran (Pembuatan Beton) 1,6 2 3,2
2. Barak Pekerja 1,6 2 3,2
3. Jalan Umum 1,6 2 3,2
4. Jalur Dewatering 1,6 2 3,2
5. Movable Concrete Barrier 1,6 2 3,2
6. Perancah Terpasang 1,6 2 3,2
Sub Total 36,8 34 67,2

TOTAL 200 162 323,2

 ------- JADWAL DAN MONITORING PROGRAM RUTIN SHE ------

Bulan Oktober 2021

No Nama Program Rutin Bulanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Ra
1 SHE Morning Talk dan Toolbox Meeting
Ri
Ra
2 SHE Meeting
Ri
Ra
3 SHE Patrol & Management Walktrough
Ri
Ra
4 Sosialisasi dan Training SHE
Ri
Ra
5 SHE Daily Patrol & Inspection
Ri
Ra
6 Reward & Punishment
Ri
Ra
7 Senam Sehat Ceria
Ri

Kupang, 31 Oktober 2021

Mengetahui,

Kepala Teknik Tambang Koordinator SHE

 MONITORING ALAT BERAT & DUMP TRUCK
Periode : 01 Oktober 2021 s/d 31 Oktober 2021

IJIN
SILO SIO KIR STMK SIM TANGGAL
NO NAMA ALAT TYPE NO. REGISTER ALAT DISNAKER TANGGAL MASUK PERUSAHAAN KETERANGAN
KELUAR
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Excavator PC 320 DFM00178 V V V 08/04/2019 PT Timor Investama
2 Excavator PC 320 DFM00183 V V V 8 April 2019 PT Timor Investama
3 Excavator PC 320 YN12T12873 V V V 8 April 2019 PT Timor Investama
4 Vibrator Soil Compactors CS 533E TJL04145 V V V 8 April 2019 PT Timor Investama

5 Vibrator Soil Compactors

CS 533E
TJL05451 V V V 8 April 2019 PT Timor Investama
6 Bulldozer D5R D5X00122 V V V 8 April 2019 PT Timor Investama
7
8
9
10
11
12
13
14
16

Kupang, 31 Oktober 2021

Mengetahui, Diperiksa oleh, Dibuat oleh,

Kepala Teknik Tambang SHE PERALATAN

 MONITORING ALAT BERAT & DUMP TRUCK
Periode : 01 Juli 2019 s/d 30 Juli 2019
Proyek : Bendungan Manikin Kabupaten Kupang Paket 2 Kabupaten Kupang
DIVISI INFRASTRUKTUR 2
IJIN
TAHUN SILO SIO KIR STMK SIM TANGGAL
NO NAMA ALAT TYPE NO. MESIN NO. RANGKA DISNAKER TANGGAL MASUK ASAL ALAT KETERANGAN
PEMBUATAN KELUAR
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Exavator Caterpilar PC 200 DFM00178 MDJ00415 V V V 22 Juli 2019 PT.Timur Investaiment
2 Exavator Komatsu PC 195 DFM00183 MDJ00415 V V V 23 Juli 2019 PT.Timur Investaiment
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
16

Kupang 30 Juli 2019

Mengetahui, Diperiksa oleh, Dibuat oleh,

PM SHEO / SEM PERALATAN

Rekapitulasi kejadian Kecelakaan di PT. Bhkati Alam Indonesia Timur

Bulan April 2019

Jum Sab Mng Sen Sel Rab Kam Jum Sab Mng Sen Sel Rab Kam Jum Sab Mng Sen Sel Rab Kam Jum Sab Mng Sen Sel Rab Kam Jum Sab Mng
Jenis - Jenis Kecelakaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kasus P3K - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kasus Perawatan Medis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Hampir Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kehilangan Waktu kerja - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Meninggal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kasus Kembali Bekerja Terbatas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kerusakan Lingkungan dan Material - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Kasus P3K
Kasus Perawatan Medis
Hampir Kecelakaan
Kehilangan Waktu kerja
Meninggal
Kasus Kembali Bekerja Terbatas
Kerusakan Lingkungan dan Material

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31