JADWAL KUNJUNGAN PENGAWAS KE SMP BINAAN

BULAN/MINGGU KE
NO MATERI FEBRUARI MARET APRIL MEI
I II III IV I II III IV V I II III IV I
1 Perpustakan
2 Laboratorium IPA
3 Molok/Ukir
4 Administrasi Keuangan
5 Pemantauan Standar Pembiayaan
6 Pemantauan Standar isi dan Penilaian
7 Administrasi Ketenagaan
8 Pemantauan Standar SKL dan PTK
9 OSIS
10 Humas
11 Pemantauan Standar Sarpra
12 Pemantauan Standar Pengelolaan
13 Pemantauan Penilaian Sumatif akhir
14 PJOK
15 BK
16 Pemantauan Sumatif kenaikan
NAAN

GGU KE
MEI JUNI
II III IV V I II III IV
 SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PAKET

1. Nama sekolah :
2. Alamat :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten : Jepara
5. Hari / tanggal :
Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk sekolah)

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

A PERPUSTAKAAN 80
1 Ruang perpustakaan: memenuhi ukuran baku, memuat >40 org. 8
2 Pengelola : ada, tenaga khusus, profesional. 5
3 Tata tertib : ada, terlaksana dengan baik. 5
4 Program kerja : ada, termasuk jadwal kegiatan. 6
5 Perlengkapan :
a. Buku induk ( daftar inventaris ) perpustakaan 2
b. Klasifikasi buku, kartu buku, katalog 2
c. Kartu peminjam 2
d. Buku peminjam 2
:e. Buku pengunjung 2
6 Tempat penyimpanan dan perlengkapan
2
a. Almari, rak.
b. Penempatan buku sesuai klasifikasi 2
c. Meja baca dan kursi 2
7 Kondisi umum
a. Penerangan 2
b. Sirkulasi udara 2
c. Kebersihan 2
8 Pengadaan koleksi
2
a. Buku pelajaran, buku pelengkap.
b. Buku fiksi, non fiksi. 2
c. Referensi 2
d. Majalah dan koran 2
e. Karya siswa : kliping, karya tulis, dll. 2
9 Pemeliharaan dan penghapusan
3
a. Pemeliharaan / perawatan buku
b. Penghapusan buku yang rusak / tidak dimanfaatkan 3
10 Pemberdayaan perpustakaan
3
a. Rata-rata ( % ) pengunjung per bulan
b. Rata-rata ( % ) peminjam per bulan Ada grafik & tindak lanjut 3
 c. Penambahan buku ( % ) per bulan 4
11 Laporan kegiatan perpustakaan 8

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

B BUKU PAKET ( BUKU TEKS SISWA )

20
1 Penerimaan buku paket
3
Ada berita acara penerimaan dan dibukukan di buku induk
2 Daftar jml. buku paket menurut mata pelajaran : tertulis, lengkap 3
3 Daftar peminjaman buku paket kepada siswa 3
4 Daftar buku paket utk bacaan di perpustakaan/digunakan klasikal 3
5 Laporan penggunaan buku paket 8
J U M LA H 100
91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang
71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang
61 - 70 = C = Cukup
Kesimpulan : .......................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran : .................

………… .........................................................................
………… .........................................................................
………… .........................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Kepala Perpustakaan/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Kepala Perpustakan, Pengawas,
 Drs. Riyanto,MM, M.Pd.I
NIP NIP NIP 196402111990031004
 SUPERVISI LABORATORIUM IPA

1. Nama sekolah : .......................................................................

2. Alamat : .......................................................................
3. Kecamatan : .......................................................................
4. Kabupaten : Jepara
5. Hari / tanggal : .......................................................................
Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk sekolah)

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

1 Ruang Laboratorium 2 - 10
a. Memenuhi ketentuan (8 m X 15 m), terawat dan bersih
b. Ada ruang praktik, ruang persiapan dan gudang
c. Penerangan dan ventilasi baik, listrik dan air bersih cukup, saluran
pembuangan lancar.
2 Perabot, alat dan bahan 5 - 15
a. Meja demonstrasi, meja dan kursi guru, papan tulis, meja dan
siswa, wastafel, lemari tempat alat dan lemari tempat bahan k
khusus lab kimia SMA ada lemari asam.
b. Alat dan bahan praktikum yg masih berfungsi cukup banyak
sesuai kebutuhan.
c. Ada alat pemadam kebakaran dan masih berfungsi
d. Ada kotak PPPK dan isinya memadai
e. Ada kebun Biologi
3 Pengelola laboratorium, laboran dan petugas kebersihan. 2 - 10
Ada pengelola lab (guru IPA), laboran (petugas yang terlatih dan
terampil) dan petugas kebersihan lab.
4 Jadwal penggunaan laboratorium IPA 1-5
Jadwal terpasang di ruang lab, meliputi : hari, jam penggunaan, mata
pelajaran (jika lab digunakan bersama untuk Fisika, Biologi, Kimia),
kelas dan nama guru pembimbing.
5 Tata tertib dan informasi/petunjuk penting terpasang di ruang la 5 - 15
a. Tata tertib berhubungan dengan keselamatan kerja, pencegahan
bahaya dan keamanan alat/bahan praktikum.
b. Daftar rambu/tanda untuk bahan kimia yang berbahaya.
c. Petunjuk mengenai cara menanggulangi kecelakaan kecil yang
sering terjadi di lab IPA.
d. Petunjuk penggunaan alat pemadam kebakaran.
6 Penyimpanan alat dan bahan 5 -1 5
a. Alat-alat lab. Di dalam lemari kaca, tertata rapi, tertutup, aman.
b. Bahan kimia disimpan dalam botol/stoples tertutup, semua diberi
label disimpan di dalam lemari/rak, khusus asam kuat disimpan di
dalam lemari asam
7 Administrasi Laboratorium 5 - 15
 a. Sruktur organisasi dan program kerja
b. Buku inventaris alat dan bahan, buku harian/jurnal kegiatan

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket
c. Kartu stok, format permintaan/peminjaman alat, format perbaikan
alat / reparasi.
d. Lembar kerja siswa (LKS) untuk Fisika, Biologi dan Kimia.
8 Frekuensi Pendayagunaan Alat Lab. Setiap Mata Pelajaran IPA 5 - 15
a. Dibuat rekapnya setiap bulan berdasarkan buku jurnal keggiatan lab.
b. Ada sampel hasil kegiatan praktik siswa / LKS yang diisi siswa.
J U M LA H 30 - 100

91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang

71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang
61 - 70 = C = Cukup
Kesimpulan : ........................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran : .................

………… ..........................................................................
………… ..........................................................................
………… ..........................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Kepala Laboratorium/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Kepala Laoratorium Pengawas,

Drs. Riyanto,MM, M.Pd.I

NIP NIP NIP 196402111990031004
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
Kesimpulan : ........... .................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran : .................
……………………………………………………………………………………………
…………
.................................................................
…………
.................................................................
…………
.................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Pembina Ket Ukir/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Pembina Ket Ukir/ Pengawas,
Mulok Sekolah,

Rosita Pudjiastuti,S.Pd., M.Pd

NIP NIP NIP 197103031998022005
SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN DAN ADMINISTRASI PERLENGKAPAN

1. Nama sekolah : ..................................................

2. Alamat : ..................................................
3. Kecamatan : ..................................................
4. Kabupaten : Jepara
5. Hari / tanggal : ..................................................
Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk sekolah)

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

A. ADMINISTRASI KEUANGAN 50
1 RAPBS dan pengesahannya 3-8
2 Buku kas / pembukuan keuangan
( Keuangan Rutin, Komite Sekolah, BOS, School G, Block G, 3 - 8
dll )
3 Pemeriksaan kas rutin dan Komite Sekolah.
Ada berita acara pemeriksaan administrasi keuangan setiap 3 1-5
bulan.
4 Surat Pertanggungjawaban ( SPJ ) : Bukti-bukti sah 3-8
5 Brandkas : Terjaga keamanannya 1-5
6 Buku Bank : ada dan digunakan dengan baik. 1-5
Keabsahan Bendaharawan : Rutin, Komite Sekolah, BOS, SG,
7 1-5
dll
8 Penerimaan uang sekolah
a. Ada SK / surat tugas untuk penerima uang sekolah
b. Ada buku harian penerimaan dan bukti setor uang sekolah 2-6
c. Ada buku rekap bulanan penerimaan dan setoran uang seko
d. Ada buku kontrol pembayaran uang sekolah
B. ADMINISTRASI PERLENGKAPAN 50
1 Pemilikan gedung / tanah.
Milik sendiri ( Surat bukti kepemilikan lengkap ) atau sewa / 3-8
menumpang
Buku induk barang inventaris dan buku golongan barang
2 inventaris : ada, diisi teratur dan lengkap. 1-5

3 Buku pembelian barang : ada, lengkap fakturnya.

Buku penerimaan barang : ada, diisi lengkap, ada berita acara 1-5
penyerahan dari Komite Sekolah.
4 Kartu stok barang dan kartu pemeliharaan : ada, diisi, sesuai. 1-5
5 Penghapusan barang : ada usul, ada SK, bukti setor hasil lelang 1 - 5
6 Nomor inventaris barang : ada, dibuat, lengkap. 3-8
Barang inventaris : dimanfaatkan sendiri atau dimanfaatkan
7 2-6
bersama.
8 Laporan triwulan dan tahunan 3-8
 J U M LA H 30-100

91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang

71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang
61 - 70 = C = Cukup
Kesimpulan : ...............................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran : .................
……………………………………………………………………………………………
…...............................................................
…...............................................................
…...............................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Bendahara/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Bendahara, Pengawas,

Drs. Riyanto,MM, M.Pd.I

NIP NIP NIP 196402111990031004
………
………
………
………
………
………

………

………
………
………
………
 SUPERVISI SUMBER DAYA KETENAGAAN
DAN ADMINISTRASI KETENAGAAN

1. Nama sekolah : .........................................................................

2. Alamat : .........................................................................
3. Kecamatan : .........................................................................
4. Kabupaten : Jepara
5. Hari / tanggal : .........................................................................
Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk sekolah)

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

A SUMBER DAYA KETENAGAAN 40

1 Kepala Sekolah dan Guru 6 - 20
a. Kesesuaian pendidikan dengan jenjang sekolah tempat bertugas
( minimal S1/Akta-IV )
b. Kesesuaian jurusan dengan mata pelajaran yang diajarkan
c. Status GT / GTT
d. Jumlah jam mengajar
e. Jumlah guru mata pelajaran dan guru pembimbing memenuhi kebutuhan
2 Pegawai Sekolah 6 - 20
a. Jenjang pendidikan
b. Pembagian tugas sesuai dengan kemampuan
c. Status (pegawai tetap / tidak tetap)
d. Keseimbangan jumlah pegawai dan rombongan belajar
e. Ada laboran dan pustakawan
f. Ada Koordinator Tata Usaha / KTU
B ADMINISTRASI KETENAGAAN 60
Buku Induk Ketenagaan : Ada, diisi lengkap, benar. 3 - 10
2 File Kepala Sekolah, Guru dan Pegawai 6 - 20
a. Urutan/kumpulan SK dari Capeg s.d. sekarang
b. Urutan/kumpulan foto copy ijazah s.d. ijazah terakhir.
c. Urutan/kumpulan STTPL, sertifikat seminar dll.
d. Urutan/kumpulan DP3, Surat cuti, Daftar Riwayat Hidup.
3 Rekapitulasi kehadiran guru dan pegawai : Ada, diisi, direkap setiap
3 - 10
bulan
4 DUK (Daftar Urutan Kepangkatan) : Teliti dan benar. 3 - 10
5 Catatan hasil pekerjaan pegawai/jurnal kegiatan 3 - 10
J U M LA H 30 - 100
 91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang
71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang
61 - 70 = C = Cukup
Kesimpulan : ..........................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran : .................
……………………………………………………………………………………………
………… ............................................................................
………… ............................................................................
………… ............................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Kepala Tata Usaha/Kormin/Petugas yang menangani
kepegawaian/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Kepala Tata Usaha Pengawas,

Drs. Riyanto,MM, M.Pd.I

NIP NIP NIP 196402111990031004
 SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN, OSIS
DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
1. Nama sekolah : ..........................................................................
2. Alamat : ..........................................................................
3. Kecamatan : ..........................................................................
4. Kabupaten : Jepara
5. Hari / tanggal : ..........................................................................
Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk sekolah)

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

A ADMINISTRASI KESISWAAN 40
1 Buku induk siswa : ada, diisi lengkap. 1-4
2 Buku klapper : ada, diisi benar dan lengkap. 1-4
3 Mutasi siswa :
a. Buku mutasi siswa : ada, diisi benar, ditutup tiap bulan. 1-4
b. Surat persetujuan mutasi masuk : ada, benar.
4 Dokumen penyerahan STTB tahun yang lalu : ada, lengkap, benar 1 - 4
aslinya dikirim ke Dinas Pendidikan.
5 Tata tertib siswa : ada, tertulis, ada sanksi dan penghargaan, 1-4
dilaksanakan dengan baik
6 Buku daftar kelas dan legger : ada, diisi lengkap. 1-4
7 Daftar hadir siswa : ada, diisi, dihitung persentasenya setiap bula
1-4
ada rekapitulasi absensi tahunan.
8 Daftar 8355 (kelas VII, VIII, IX) : ada, lengkap, benar, ditandata
1-4
kepala sekolah dan pengawas.
9 Kumpulan fotocopy STTB siswa jenjang sekolah sebelumnya. 1-4
10 Bea siswa :
a. Sumber : pemerintah, sekolah/yayasan, swasta, alumni.
1-4
b. Peruntukan : siswa berprestasi dan kurang mampu, siswa ber-
prestasi ataukah siswa kurang mampu.
B ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH 30
1 Ruang OSIS : ada, memadai, terawat, dan bersih. 2-5
2 Administrasi OSIS :
a. Struktur organisasi OSIS
b. Susunan pengurus OSIS dan rincian tugas masing-masing
c. Program kerja OSIS, termasuk jadwal pelaksanaan kegiatan da
8 - 25
anggaran biaya kegiatan.
d. Kumpulan proposal kegiatan OSIS.
e. Catatan pelaksanaan / dokumentasi kegiatan OSIS.
f. Laporan tahunan keterlaksanaan program OSIS.
C KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 30
1 Jenis dan Variasi Kegiatan : 3-8
 a. Paskibra, Pramuka, PMR.
b. Olahraga prestasi, beladiri, cinta alam.

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

c. Seni / budaya : mading, tari, musik, fotografi.

d. Karya Ilmiah Remaja ( KIR ).
2 Jadwal kegiatan, termasuk hari, jam, nama pembina. 1-5
3 Jurnal / Catatan pelaksanaan kegiatan. 3 - 10
4 Prestasi tertinggi yang dicapai tahun ini :
a. Tingkat Nasional : juara ke ……. lomba ………………………..
b. Tingkat Propinsi : juara ke ……. lomba ……………………….. 3-7
c. Tingkat Kabupaten/Kota : juara ke ……. lomba …………………
d. Tingkat Kecamatan : juara ke ……. lomba ………………………..
J U M LA H 100
91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang
71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang
61 - 70 = C = Cukup
Kesimpulan : ...........................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran : .................
……………………………………………………………………………………………
………… .............................................................................
………… .............................................................................
………… .............................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Pembina OSIS/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Pembina OSIS Pengawas,
 Drs. Riyanto,MM, M.Pd.I
NIP NIP NIP 196402111990031004
 SUPERVISI 7 K DAN HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT

1. Nama sekolah : ..............................................

2. Alamat : ..............................................
3. Kecamatan : ..............................................
4. Kabupaten : Jepara
5. Hari / tanggal : ..............................................
Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk se

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

1. Keamanan
a. Usaha penanggulangan gangguan dari luar : ada pagar & pintu
b. Usaha penanggulangan gangguan dari dalam : guru piket dan s 3 - 10
c. Ada program, prosedur dan jadwal penanggulangan gangguan
d. Ada catatan pelaksanaan program, dan tindak lanjut
2. Kebersihan dan keindahan
a. Ada program, prosedur dan jadwal kebersihan dan keindahan
b. Ada catatan pelaksanaan program, dan tindak lanjut
c. Kebersihan kantor, ruang kelas, perpustakaan, laboratorium, k 3 - 10
mandi/WC, ruang guru, ruang BK, ruang ketrampilan, halaman
d. Ada tempat sampah di setiap ruang / kelas / halaman.
e. Keindahan dan keserasian penataan ruangan.
3. Ketertiban
a. Ada program prosedur dan jadwal ketertiban
3 - 10
b. Ada catatan pelaksanaan program, dan tindak lanjut
c. Kelancaran pembelajaran, pelaksanaan tata tertib dan disiplin
4. Keserasian lingkungan, kerindangan, penghijauan, pertamanan da
3 - 10
hatan ( ada UKS / poliklinik sekolah / dokter sekolah ).
5. Peran siswa dalam 7 K ( ada piket kebersihan kelas dan halaman,
3 - 10
pemeliharaan tanaman ).
6. Kekeluargaan
a. Ada catatan pelaksanaan pembinaan kekeluargaan
b. Ada aturan kegiatan sosial 3 - 10
c. Hubungan baik kepala sekolah dengan guru, karyawan,
orangtua siswa, masyarakat sekitar dan instansi terkait .
7. Hubungan kerjasama dengan orangtua
Ada Komite Sekolah dengan AD/ART, susunan pengurus lengka 3 - 10
berfungsi baik dalam peningkatan mutu pendidikan siswa.
8. Hubungan dengan sekolah lain dan partisipasi kegiatan MGMP (
3 - 10
berpartisipasi sesuai program ).
9. Ada program dan catatan kerjasama dengan masyarakat dan aparat
( RT, RW, Kelurahan /Desa, Kepolisian / Muspika ) dalam bidan 3 - 10
tertiban, keamanan dan kegiatan sosial masyarakat.
10. a. Mendapat piagam/penghargaan dalam lomba wawasan wiyata
(lomba antar sekolah tingkat kecamatan, tingkat kabupaten/kota
3 - 10
tingkat propinsi, tingkat nasional ).
b. Ada catatan prestasi dan bukti piagam / piala
J U M LA H 30-100
91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang
71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang
61 - 70 = C = Cukup
Kesimpulan .................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran: .................
……………………………………………………………………………………………
………………….................................................
………………….................................................
………………….................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Humas/Ursusan 7 K/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Kepala Tata Usaha Pengawas,

Drs. Riyanto,MM, M.Pd.I

NIP NIP NIP 196402111990031004
 SUPERVISI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN

1. Nama sekolah : ..........................................

2. Alamat : ..........................................
3. Kecamatan : ..........................................
4. Kabupaten : Jepara
5. Hari / tanggal : ..........................................
Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk sekolah)

Skor
Mak
No Kegiatan / Kondisi Skor Ket

1. Lapangan olahraga :
a. Ada, memadai ( minimal 3 jenis lapangan )
b. Ada, kurang memadai. 4 - 20
c. Tidak ada.
2. Guru Pendidikan Jasmani dan Kesehatan :
a. Ada, cukup, sesuai latar belakangnya.
b. Ada, cukup, tidak sesuai latar belakangnya.
c. Ada, tidak cukup, sesuai latar belakangnya. 3 - 20
d. Ada, tidak cukup, tidak sesuai latar belakangnya.
e. Tidak ada.
3. Jadwal penggunaan lapangan dan tata tertib
a. Ada jadwal dan tata tertib yang tertulis
b. Ada, hanya jadwal atau tata tertib tertulis 3 - 10
c. Tidak ada jadwal maupun tata tertib tertulis.
4. Daftar alat olahraga dan daftar penggunaannya
a. Ada, tertulis, lengkap.
b. Ada, tertulis, tidak lengkap. 3 - 10
c. Tidak ada.
5. Pemeliharaan lapangan
a. Terawat, bersih, ada program pemeliharaan.
b. Terawat, kurang bersih. 3 - 10
c. Tidak terawat.
6. Ruang kesehatan / UKS / Poliklinik sekolah
a. Ada, terawat dan bersih, terpisah antara putra dan putri.
b. Ada, kurang terawat. 3 - 10
c. Tidak ada.
7. Penghargaan / Piala prestasi olahraga
a. Ada, perolehan tertinggi tingkat nasional.
b. Ada, perolehan tertinggi tingkat propinsi.
c. Ada, perolehan tertinggi tingkat kabupaten / kota. 3 - 10
d. Ada, perolehan tertinggi tingkat kecamatan.
e. Tidak ada.
8. Laporan kegiatan hasil praktik olahraga
a. Ada, lengkap, teratur.
b. Ada, tidak lengkap. 3 - 10
c. Tidak ada.
J U M LA H 25 -100
91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang
71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang
61 - 70 = C = Cukup
Kesimpulan .............................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran : .................
……………………………………………………………………………………………
………………….............................................
………………….............................................
………………….............................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Guru PJOK/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kepala Sekolah, Guru PJOK Pengawas,

Drs. Riyanto,MM, M.Pd.I

NIP NIP NIP 196402111990031004
 SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

1. Nama sekolah : …………………

2. Alamat : …………………
3. Kecamatan : …………………
4. Kabupaten : Jepara
5. Hari / tanggal : .
Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk sekolah)

Skor
Mak
No Kegiatan / Kodisi Skor Ket

A SARANA PRASARANA
1 Ruang Bimbingan dan Konseling: Ruang khusus dengan kondidi
5
baik/sedang/kurang aau bergabung dengan ruang lain
2 Program BK: lengkap ( tahunan, semester, bulanan, dan jadwal )
5
tidak lengkap, atau tidak ada program
3 Evaluasi : lengkap ( semester 1, 2 ) , tidak lengkap atau tidak ada evaluasi 5
4 Analisis : Lengkap ( semester 1,2 ) , tidak lengkap atau tidak ada analisis 5
5 Tindak lanjut: lengkap ( semester 1,2 ) , tidak lengkap atau tidak ada T L 5
6 Laporan Akhir Tahun Pelajaran : ada lengkap teratur, tidak teratur, atau tidak ada 5
30
B PERSONIL
1 Guru Pembimbing: ada yang berlatar belakang BK, atau alih fungsi yang telah
pelatihan, atau alih fungsi dan belum pelatihan, atau dari guru mapel atau 5
dirangkap oleh kepala sekolah dan bukan berlatar belakang BK
2 Rasio : jumlah guru pembimbing = ….. Orang, jumlah siswa = ….. Orang
5
( guru pembimbing : siswa = 1 : 150 atau tidak )
3 Koordinator guru pembimbing : berlatar belakang BK ( cukup berpengalaman
5
atau kurang berpengalaman ) atau bukan berlatar belakang BK
4 Peningkatan pengetahuan dan keterampilan : mengikuti pendidikan formal ,
5
atau seminar/lokakarya/ pelatihan dsb.
20
C KEGIATAN LAYANAN
1 Layanan Infiormasi : direncanakan, tidak direncanakan, atau tidak dilaksanakan 4
2 Layanan Orientasi : direncanakan, tidak direncanakan, atau tidak dilaksanakan 4
3 Layanan pembelajaran : direncanakan, tidak direncanakan, atau tidak dilaksa-
4
nakan
4 Layanan bimbingan kelompok : direncanakan, tidak direncanakan, atau tidak
4
dilaksanakan
5 Layanan penempatan dan penyaluran : direncanakan, tidak direncanakan
4
atau tidak dilaksanakan
6 Layanan konseling kelompok : direncanakan, tidak drencanakan, atau tidak
4
dilaksanakan
7 Layanan konseling individu : direncanakan, tidak direncanakan, atau tidak
4
dilaksanakan
Kasus : Prosentase kasus yang diselesaikan = ….. % 2
30
D KEGIATAN PENDUKUNG
1 Aplikasi instrumentasi BK : tes dan non tes, non tes saja, atau
4
tidak ada
 2 Penyelenggaraan himpunan data : lengkap ( pribadi siswa, prestasi 4

Skor
Mak
No Kegiatan / Kodisi Skor Ket
observasi, absensi siswa, tes psykologi, catatan kejadian), data tidak
lengkap, atau taidak ada
3 Konferensi kasus (KK) : lengkap (pra KK, pelaksanaan, pasca
4
KK dan tindak lanjut), tidak lengkap atau tidak ada
4 Kunjungan rumah (KR) : lengkap (pra KR, pelaksanaan, pasca
4
KR dan tindak lanjut), tidak lengkap atau tidak ada
5 Alaih Tangan Kasus (ATK) : lengkap (pra ATK, pelaksanaan , pasca
4
ATK dan tindak lanjut). Tidak lengkap atau tidak ada
20
Jumlah 30 - 100

91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang

71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang
61 - 70 = C = Cukup
Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran …………………………………………
……………………………………………………………………………………………… ..................................................
……………………………………………………………………………………………… ..................................................
……………………………………………………………………………………………… ..................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Guru BK/Kepala Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Guru BK Pengawas,

Drs. Riyanto,MM, M.Pd.I

NIP NIP 196402111990031004

Kepala Sekolah,
NIP
…………………………………………………………………
.......................................
.......................................
.......................................
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………