1. Nama sekolah : .....................................................................
2. Alamat : ..................................................................... 3. Kecamatan : ..................................................................... 4. Kabupaten : Jepara 5. Hari / tanggal : ..................................................................... Instrumen ini dibuat 2 set, (1 untuk pengawas dan 1 untuk sekolah) Skor Skor No Kegiatan / Kondisi Maks 1 Ruang ketrampilan a. Ada, memadai (luas ruangan sesuai dengan jumlah siswa yang 15 menggunakannya) dan jurnal kegiatan b. Ada, kurang memadai. 10 c. Tidak ada. 5 2 Tersedia guru ketrampilan a. Ada, sesuai latar belakang pendidikannya. 15 b. Ada, tidak sesuai latar belakang pendidikannya. 10 c. Tidak ada. 2 3 Jadwal penggunaan ruang dan tata tertib a. Ada jadwal dan tata tertib, tertulis, ditempel di ruang dan di dok 10 b. Ada, hanya jadwal atau tata tertib, tertulis dan ditempel di ruang 6 keterampilan. c. Ada jadwal dan/atau tata tertib, tertulis tidak ditempel di ruang. 4 d. Tidak ada jadwal maupun tata tertib. 2 4 Daftar alat praktik keterampilan / Mulok a. Ada, lengkap. 10 b. Ada, tidak lengkap. 6 c. Tidak ada. 2 5 Daftar penggunaan alat a. Ada, tertulis, lengkap. 15 b. Ada, tertulis, tidak lengkap. 10 c. Tidak ada. 2 6 Pemeliharaan ruang praktik a. Terawat dan bersih. 10 b. Terawat, kurang bersih. 6 c. Tidak terawat dan kotor. 2 7 Hasil kerja siswa a. Ada, pernah dipamerkan. 15 b. Ada, disimpan tidak pernah dipamerkan. 10 c. Tidak ada. 2 8 Laporan hasil praktik a. Ada, lengkap dan teratur. 10 b. Ada, kurang lengkap, tidak teratur. 6 c. Tidak ada. 3 J U M LA H 20-100
91 - 100 = A = Sangat Baik 51 - 60 = D = Sedang
71 - 90 = B = Baik 0- 50 = E = Kurang 61 - 70 = C = Cukup Kesimpulan : ....................................................................................... …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Saran : ................. …………………………………………………………………………………………… ………………......................................................................... ………………......................................................................... ………………......................................................................... …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Rencana Tindak Lanjut (Wajib diisi oleh Pembina Ket Ukir/Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah, Pembina Ket Ukir/ Pengawas, Mulok Sekolah, Rosita Pudjiastuti,S.Pd., M.Pd NIP NIP NIP 197103031998022005 MUATAN LOKAL