SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti dan mentaati segala peraturan yang berlaku di Tempat
Pelatihan baik tertulis maupun tidak tertulis, serta bersedia menerima sanksi
apabila melanggar peraturan tersebut.
2. Bersedia mengikuti dan mentaati seluruh jadwal kegiatan dengan penuh
kesadaran dan kedisiplinan diri yang tinggi sejak dimulainya program sampai
dengan program dinyatakan selesai.
3. Bersedia mengganti seluruh biaya apabila terjadi setiap kehilangan dan kerusakan
barang inventaris di Tempat Pelatihan akibat kelalaian saya atau kelompok/kelas
saya.
4. Jika saya berhenti mengikuti pelatihan dengan alasan apapun sebelum waktu
pelatihan selesai sebagaimana yang telah ditentukan maka saya bersedia :
a) Mengembalikan dan/atau mengganti training kit yang telah diberikan oleh
Penyelenggara Pelatihan.
b) Dipulangkan ke wilayah masing- masing dengan biaya sendiri.
c) Bersedia mengganti biaya pelatihan yang sudah dikeluarkan apabila
mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tidak ada paksaan dari
pihak manapun dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kulon Progo, Maret 2021

Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

( …………………………………… ) ( …………………………………… )

Mengetahui
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Kulon Progo

Drs. NUR WAHYUDI, M.M.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19690705 198903 1 005