CONTOH SURAT PERNYATAAN

SEBAGAI PEGAWAI NON PNS BLUD

RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
KABUPATEN WONOGIRI TAHUN 2016

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor HP :
Nama Formasi :

Berkaitan dengan Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Kabupaten Wonogiri Tahun 2016 menyatakan bahwa saya:

a. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia.
b. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana.
c. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, Pegawai Honorer atau Pegawai
swasta.
d. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan Narkotika, Psikotropika precursor, dan zat adiktif lainnya.
e. Bersedia untuk dilakukan tes psikologi dan tes kesehatan di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Kabupaten Wonogiri dengan biaya sendiri (setelah dinyatakan LULUS TKD dan TKB) dan bersedia
menerima hasil tes tersebut apabila tidak dapat dipertimbangkan menjadi Pegawai non PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan bukti yang
tidak sesuai dengan pernyataan saya diatas, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,
MATERAI
RP. 6.000,-

(Nama Lengkap)