Kepala Desa Seuseupan Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat, dengan inimenerangkan bahwa : Nomor KTP:3202314101640037 Nama Lengkap:ATI BI AHNA Jenis Kelamin:Perempuan Setatus Perkawinan:Cerai Mati Tempat tgl. Lahir: Sukabumi, 18-01-1964 Suku / Bangsa: Sunda – Indonesia Pekerjaan: Mengurus Rumah Tangga Alamat: Kp. Jaura Rt 003 / Rw. 010 Desa Seuseupan Kecamatan CaringinKabupaten Sukabumi
Bahwa Nama tersebut diatas Betul- betul Warga masyarakat Desa Kami sebagaimana alamatdimaksud diatas, telah datang menghadap kepada kami dengan memohon surat keterangan