PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BLUD RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut – Kab. Banjar, PO BOX 250 Banjarmasin
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511) 6730003 Fax. (0511) 6730006
Website: www.rsjsambanglihum.kalselprov.go.id, Email: rsjsambanglihum@kalselprov.go.id
BANJAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : -----------------------------------------
Tempat/Tanggal Lahir : -----------------------------------------
NIP/NIPK. : ----------------------------------------- 1.
Unit Kerja : RSJ Sambang Lihum D
engan sadar menyatakan komitmen untuk menolak gratifikasi dalam bentuk apapun terkait
dengan bidang tugas yang saya emban.
2. Dengan sadar menyatakan sikap untuk menjaga agar segala bentuk benturan
kepentingan tidak terjadi terkait dengan tugas atau jabatan saya secara profesional,
transparan, dan akuntabel.

Demikian surat pernyataan komitmen ini saya buat dengan sesungguhnya.

Banjar, 1 Februari 2024

Mengetahui
Plh. Direktur Pembuat Pernyataan,
RSJ Sambang Lihum

Materai
10.000,-

drg. Yuyun Sukaeksi, MM. Nama ----------------------------------

NIP. 19710222 200012 2 002 NIP/NIPK. -----------------------------