USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
Optimasi Produktivitas dan Kreativitas Kaum Lansia di UPTD Griya Wreda
Dinas Sosial Surabaya Melalui Pelatihan Mandiri

BIDANG KEGIATAN :
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :

Rahmatunnisa Nur Salikha (2310100127) Angkatan 2010

Kurnia Putri (2310100073) Angkatan 2010
Muhammad Rizaldi Zaman (2310100054) Angkatan 2010
Adesya Abdullah (2310100023) Angkatan 2010
Rizkiyah Fitri Izzati (2313100051) Angkatan 2013

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

SURABAYA
2014
 USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
Optimasi Produktivitas dan Kreativitas Kaum Lansia di UPTD Griya
Wreda Dinas Sosial Surabaya Melalui Pelatihan Mandiri

BIDANG KEGIATAN :
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :

Rahmatunnisa Nur Salikha (2310100127) Angkatan 2010

Kurnia Putri P (2310100073) Angkatan 2010
Muhammad Rizaldi Zaman (2310100054) Angkatan 2010
Adesya Abdullah (2310100023) Angkatan 2010
Rizkiyah Fitri Izzati (2313100051) Angkatan 2013

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

SURABAYA
2014

i
 PENGESAHAN USULAN PKM PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Optimasi Produktivitas dan Kreativitas Kaum

Lansia di UPTD Griya Wreda Dinas Sosial Surabaya
Melalui Pelatihan Mandiri

2. Bidang Kegiatan : PKMM

3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : Rahmatunnisa Nur Salikha
b. NIM : 2310100127
c. Jurusan : Teknik Kimia
d. Universitas/ Institut/Politeknik : Institut Teknologi Sepuluh Nopember
e. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Kejawan Putih Tambak BMA 44,
Surabaya / 081233453969
f. Alamat email : rahmatunnisa_ns@ymail.com

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 orang

5. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar : Ir. Nuniek Hendrianie, M.T.
b. NIDN : 0011115709
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Jalan Sutorejo Selatan II No. 19 /
0811376974
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp 12.295.000,00
b. Sumber Lain :-

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 bulan

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.......................................................................................................... i
Halam Pengesahan ................................................................................................. ii
Daftar Isi ................................................................................................................ iii
Daftar Tabel .......................................................................................................... iv
Daftar gambar ........................................................................................................ iv
Ringkasan ................................................................................................................v
BAB 1. PENDAHULUAN .....................................................................................1
1.1 Latar Belakang Masalah ....................................................................................1
1.2 Perumusan Masalah ..........................................................................................2
1.3 Tujuan ...............................................................................................................2
1.4 Luaran yang Diharapkan ...................................................................................3
1.5 Manfaat Program ...............................................................................................3
BAB 2 GAMBARAN MASYARAKAT SASARAN ............................................3
BAB 3 METODE PELAKSANAAN .....................................................................4
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .......................................................9
4.1 Rancangan Biaya ...............................................................................................9
4.2 Jadwal Pelaksanaan Program ............................................................................9
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................10
LAMPIRAN-LAMPIRAN ....................................................................................11

iii
 DAFTAR TABEL
Tabel 1. Rincian Pelaksanaan Program....................................................................5

DAFTAR TABEL
Gambar 1. UPTD Griya Wreda Dinas Sosial Surabaya...........................................4
Gambar 2. Blok Diagram Metodologi Pelaksanaan Program..................................4

iv
 RINGKASAN
Jumlah penduduk lanjut usia (lansia) di Indonesia semakin bertambah.
Tiap tahunnya terjadi peningkatan kuantitas seiring dengan naiknya usia harapan
hidup penduduk Indonesia. Pertambahan lansia di Indonesia dipengaruhi oleh
perbaikan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kemajuan sosio-ekonomi, yang
pada akhirnya akan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan
memperpanjang usia harapan hidup. Hasil survei United Nation Development
Program (UNDP) dalam rentang tahun 1980 sampai 2008 menunjukkan
peningkatan angka harapan hidup masyarakat Indonesia dari 54,4 tahun sampai
70,4 tahun. Pada tahun 1995 sampai tahun 2000, usia harapan hidup pria
meningkat menjadi 63,33 tahun dan wanita menjadi 69 tahun. Saat ini
pertumbuhan populasi warga lanjut usia (lansia) di Indonesia sudah mencapai 20
juta jiwa. Sebanyak 2,7 juta lansia di antaranya kondisinya telantar dan 4,5 juta
rawan telantar. Ini terjadi karena tidak adanya kepedulian terhadap keberadaan
warga lansia (Messwati, 2009). Dinas Sosial (Dinsos) Kota Surabaya menyatakan
jumlah warga lanjut usia (lansia) di Kota Pahlawan mengalami peningkatan setiap
tahunnya. Jumlah lansia di Surabaya saat ini mencapai sekitar 300 ribu orang atau
sekitar 10 persen dari jumlah penduduk Kota Surabaya yang mencapai 3 juta jiwa.
Tujuan dari program ini adalah untuk meningkatkan pemahaman para lansia akan
pentingnya produktifitas untuk mencapai kualitas hidup yang lebih baik dan untuk
enciptakan lansia yang mandiri agar mengurangi beban dari penduduk produktif.
Program ini dimulai dengan identifikasi dan perumusan masalah dan juga studi
literatur. Kemudian melakukan survei masyarakat sasaran baru kemudian
mempersiapkan kerangka kerja termasuk merencanakan teknis pelaksaan
program. Kemudian menjalin kerjasama dengan stakeholders dan kemudian
launching program. Kemudian dilanjutkan dengan pelatihan selama 3 (tiga)
minggu dan terakhir evaluasi pelaksanaan program. Hasil yang diharapkan dari
program ini adalah terciptanya modul yang berisi materi dan panduan mengenai
menjadi lansia yang produktif, terwujudnya lansia yang produktif dan mandiri dan
terselenggaranya kegiatan yang berkelanjutan pasca program.

v
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Jumlah penduduk lanjut usia (lansia) di Indonesia semakin bertambah. Tiap
tahunnya terjadi peningkatan kuantitas seiring dengan naiknya usia harapan hidup
penduduk Indonesia. Pertambahan lansia di Indonesia dipengaruhi oleh perbaikan ilmu
pengetahuan dan teknologi serta kemajuan sosio-ekonomi, yang pada akhirnya akan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan memperpanjang usia harapan hidup
(Darmojo dan Martono, 2006).
Hasil survei United Nation Development Program (UNDP) dalam rentang tahun
1980 sampai 2008 menunjukkan peningkatan angka harapan hidup masyarakat
Indonesia dari 54,4 tahun sampai 70,4 tahun. Pada tahun 1995 sampai tahun 2000, usia
harapan hidup pria meningkat menjadi 63,33 tahun dan wanita menjadi 69 tahun
(Hardywinoto dan Setiabudhi, 2005).
Saat ini pertumbuhan populasi warga lanjut usia (lansia) di Indonesia sudah
mencapai 20 juta jiwa. Sebanyak 2,7 juta lansia di antaranya kondisinya telantar dan 4,5
juta rawan telantar. Ini terjadi karena tidak adanya kepedulian terhadap keberadaan
warga lansia (Messwati, 2009). Dinas Sosial (Dinsos) Kota Surabaya menyatakan
jumlah warga lanjut usia (lansia) di Kota Pahlawan mengalami peningkatan setiap
tahunnya. Jumlah lansia di Surabaya saat ini mencapai sekitar 300 ribu orang atau
sekitar 10 persen dari jumlah penduduk Kota Surabaya yang mencapai 3 juta jiwa
(Antaranews.com, 2012).
Di jaman modernisasi, hubungan orang muda dan orang tua semakin renggang.
Kesibukan yang melanda kaum muda hampir menyita seluruh waktunya, sehingga
mereka hanya memiliki sedikit waktu untuk memikirkan orang tua. Kondisi seperti ini
menyebabkan kurangnya komunikasi antara orang tua dan anak, kurangnya perhatian
dan pemberian perawatan terhadap orang tua. Kondisi perkotaan yang berpacu untuk
memperoleh kekuasaan dan kekayaan banyak menimbulkan rasa kecemasan,
ketegangan, dan ketakutan bagi penduduknya yang dapat menyebabkan penyakit
mental. Kondisi perkotaan yang bersifat individualisme menyebabkan kontak sosial
menjadi longgar sehingga penduduk merasa tidak aman, kesepian dan ketakutan.
Peningkatan jumlah penduduk lanjut usia akan membawa dampak terhadap sosial
ekonomi baik dalam keluarga, masyarakat, maupun dalam pemerintah. Implikasi
 2

ekonomis yang penting dari peningkatan jumlah penduduk adalah peningkatan dalam
ratio ketergantungan usia lanjut (old age ratio dependency). Setiap penduduk usia
produktif akan menanggung semakin banyak penduduk usia lanjut.
Diperkirakan angka ketergantungan usia lanjut pada tahun 1995 adalah 6,93% dan
tahun 2015 menjadi 8,74% yang berarti bahwa pada tahun 1995 sebanyak 100
penduduk produktif harus menyokong 7 orang usia lanjut yang berumur 65 tahun ke
atas sedangkan pada tahun 2015 sebanyak 100 penduduk produktif harus menyokong 9
orang usia lanjut yang berumur 65 tahun ke atas. Ketergantungan lanjut usia disebabkan
kondisi orang lanjut usia banyak mengalami kemunduran fisik maupun psikis, artinya
mereka mengalami perkembangan dalam bentuk perubahan-perubahan yang mengarah
pada perubahan yang negatif (Wirakartakusumah, 1994).
Dengan demikian maka Program Kreatifitas Mahasiswa ini perlu didukung guna
meningkatkan produktivitas para lanjut usia sehingga di usia yang semakin lanjut
kualitas hidup mereka menjadi semakin baik.
1.2 Perumusan Masalah
Adapun permasalahan yang ingin diselesaikan dengan adanya program ini adalah
sebagai berikut:
1. Para lansia di daerah Rungkut belum sadar akan pentingnya produktifitas bagi
kualitas hidup dari lansia itu sendiri, baik dari segi fisik, mental, dan spiritual.
2. Mengurangi beban ketergantungan lansia tehadap penduduk produktif agar
lebih mandiri.
1.3 Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dari program ini adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan pemahaman para lansia akan pentingnya produktifitas untuk
mencapai kualitas hidup yang lebih baik.
2. Menciptakan lansia yang mandiri agar mengurangi beban dari penduduk
produktif.
1.4 Luaran yang Diharapkan
Target luaran dari program ini adalah:
1. Terciptanya modul yang berisi materi dan panduan mengenai menjadi
lansia yang produktif
2. Terwujudnya lansia yang produktif dan mandiri
 3

3. Terselenggaranya kegiatan yang berkelanjutan pasca program

1.5 Manfaat Program
Manfaat program ini adalah sebagai berikut:
1. Sebagai strategi untuk memberikan wawasan dan pemahaman tentang
pentingnya menjadi manusia yang produktif meskipun berusia lanjut,
sehingga mampu menjadi lansia yang mandiri
2. Memberikan solusi alternatif berupa latihan keterampilan yang mudah
diterapkan sehingga dapat meningkatkan produktifitas lansia.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT

Sasaran dari program ini adalah lansia dari Panti Wreda/Jompo UPTD Griya
Wreda Dinas Sosial yang berada di daerah Medokan Asri, Rungkut, Surabaya. Panti ini
baru saja diresmikan pada tanggal 16 Juli 2013 oleh Walikota Surabaya.
Griya Wreda yang beralamat di Medokan Asri Barat X Blok N No. 14 itu berdiri
di atas lahan seluas 2.700 meter persegi. Dari segi bangunan, sekilas mirip penginapan.
Kesan bersih, nyaman, dan rapi langsung terasa begitu memasuki gedung bekas mes
kantor PU Bina Marga wilayah Surabaya Timur tersebut. Di halaman depan terdapat
tiang bendera layaknya di kantor-kantor pemerintahan, sekaligus sebagai pembeda
sebab Griya Wreda terletak di lingkungan perumahan.
Kepala UPTD Griya Wreda, Panandaka Chandra, mengatakan, kapasitas Griya
Wreda mampu menampung 38 tempat tidur (bed) yang ada dalam 4 kamar. Dari
keseluruhan jumlah bed, saat ini baru terisi 28 lansia. Jumlah perawat yang dipekerjakan
di panti wreda ini berjumlah 4 orang, dengan jam kerja shift tiap 8 jam.
Jumlah penghuni Panti Wreda saat ini adalah 28 orang, dengan 20 orang lansia
wanita dan 8 orang lansia pria. Usia penghuni panti wreda ini diatas 60 tahun. Sehari-
hari, lansia di panti wreda ini tidak banyak melakukan kegiatan, biasanya mereka
membantu pegawai dalam pekerjaan sehari-hari secara sukarela. Tiap satu minggu
sekali kerap dilakukan pengajian.
Diakui oleh pegawai yang bekerja di panti wreda ini kegiatan para lansia memang
belum banyak. Banyaknya kegiatan yang dilakukan oleh para lansia berkaitan erat
dengan produktivitas lansia, dan hal tersebut sangat mempengaruhi aspek fisik,
psikologi, serta spiritual dari para lansia.
 4

Gambar 1. UPTD Griya Wreda Dinas Sosial Surabaya

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pelaksanaan program ini dilakukan dengan metode yang terencana. Adapun
metode yang digunakan dapat dilihat pada Gambar 2 berikut.

Pengumpulan Data dan Informasi

Identifikasi dan Perumusan Masalah

Studi Literatur

Survei Masyarakat Sasaran

Persiapan Kerangka Kerja

Perencanaan Teknis Pelaksanaan Program

Kerjasama Stakeholders

Launching Program
Pendampingan
Pelatihan

Minggu I Minggu II Minggu III

Evaluasi Pelaksanaan Program

Gambar 2. Blok Diagram Metodologi Pelaksanaan Program

 5

Pelaksanaan program ini baik sebelum maupun setelah persetujuan proposal

memiliki tahapan kegiatan dan juga output yang diharapkan. Untuk lebih jelasnya akan
dipaparkan dalam Tabel 1 sebagai berikut.
Tabel 1. Rincian Pelaksanaan Program
No. Kegiatan Penjelasan Output Indikator
Tahapan Pra Pengiriman Proposal
1. Pengumpulan Merupakan kegiatan Gagasan dan 90% telah
Data dan awal yang penyelesaian didapatkan fakta
Informasi dilakukan sebagai dalam dan informasi
dasar proses mengatasi mengenai ide
pengolahan ide minimnya penulisan.
untuk program yang produktifitas
akan dibuat, dalam dari lansia di
hal ini ialah fakta panti wreda.
banyaknya jumlah
lansia yang masih
kurang produktif.
2. Identifikasi dan Merupakan kegiatan Breakdown 90% telah
Perumusan pengidentifikasian permasalahan diidentifikasi
Masalah permasalahan- minimnya masalah dari
permasaalahan produktifitas pembuatan
berdasarkan fakta lansia yang program pelatihan
dan informasi yang dapat dan usaha mandiri
dirumuskan. diselesaikan berdasarkan fakta
dengan program dan informasi
pelatihan dan yang dirumuskan.
usaha mandiri.
3. Studi Literatur Merupakan kegiatan Menghasilkan 90% telah
mencari literatur pendapat ahli didapatkan
sebagai sumber yang mampu literatur yang
referensi untuk mendukung dapat memperkuat
memperkuat alasan- bahwa program alasan-alasan
 6

alasan dalam ini merupakan dalam gagasan ide

gagasan ide salah satu program.
program. metode untuk
mengatasi
permasalahan
kualitas hidup
lansia akibat
minimnya
produktifitas.
4. Survei dan Merupakan kegiatan Masyarakat Terdapat satu panti
Menentukan menentukan sasaran adalah wreda yang
Masyarakat masyarakat sasaran lansia penghuni memenuhi kriteria
Sasaran yang potensial panti wreda. untuk diadakannya
untuk mengentaskan pelatihan dan
minimnya usaha mandiri.
produktifitas pada
kaum lansia.
Tahapan Pasca Penerimaan Proposal
5. Persiapan  Penyusunan  Surat  Terdapat satu
Kerangka Kerja kerangka kerja perijinan dan panti wreda
PKMM yang akan kerjasama yang terlibat
dilakukan. dengan pihak kerjasama
 Permohonan izin panti wreda dalam
dan kerjasama sasaran. pelaksanaan
kepada panti  Bahan materi program.
wreda sasaran pelatihan,  Terciptanya
untuk metode Grand Design
melaksaakan pelatihan, program ini.
program. dan indikator
 Menyusun materi keberhasilan
pelatihan, metode program.
pelatihan dan
 7

indikator
keberhasilannya.
6. Perencanaan Kegiatan penyusunan  Timeline  Tersusunnya
Teknis tahapan kegiatan pelaksanaan tahapan
Pelaksanaan teknis sesuai dengan program. pelaksanaan
Program prioritas pelaksanaan  Petunjuk program.
program teknis  Tersusunnya
pelaksanaan teknis
program. pelaksanaan
 Rundown program.
acara.  Tersusunnya
rundown acara.
7. Kerjasama Kerjasama dengan  Daftar  Terdapat
Stakeholders berbagai pihak yang stakeholders minimal satu
berkepentingan dan yang terlibat stakeholders
terlibat dalam dalam yang menjalin
program pelatihan program. kerjasama
dan usaha mandiri  Perjanjian dalam program
kerjasama ini.
dengan
stakeholders
dalam
pelaksanaan
program.
8. Launching  Kegiatan  Lansia di  75% lansia
Program sosialisasi panti wreda memahami
program kepada ini bahwa menjadi
lansia di panti tersosialisasi produktif
wreda. terkait jalan adalah salah
 Kegiatan pelatihan keluar agar satu cara untuk
kepada lansia. tetap memperbaiki
produktif di kualitas hidup.
 8

usia senja.
 Para lansia
mampu
mengikuti
jalannya
pelatihan.
9. Pelatihan  Kegiatan ini berisi  Terdapat  Terlaksananya
pelatihan- kegiatan kegiatan
pelatihan pasca pelatihan di
keterampilan agar pelatihan panti wreda.
para lansia yang
menjadi produktif. dilakukan
 Kegiatan ini oleh para
dilaksanakan di lansia.
panti wreda yang
menjadi mitra
kerjasama.
10. Pendampingan Kegiatan  Pelaksanaan  Terlaksananya
pendampingan dan pendamping pendampingan
monitoring dalam an program. per minggu.
bentuk bantuan
moral, pendanaan,
dan motivasi selama
pelaksanaan program.
11. Evaluasi  Kegiatan  Peningkatan  95% lansia
Pelaksanaan mengukur progress pemahaman mengalami
Program peningkatan terhadap peningkatan
produktifitas keterkaitan pemahaman
lansia. produktifitas terkait
 Evaluasi dengan produktifitas
keberhasilan kualitas dan kualitas
kegiatan pasca hidup pada hidup.
 9

pelatihan dengan lansia.  Para lansia

adanya  Pemberian berhasil
angket menyelenggara
testimoni kan kegiatan
kepada para pasca
lansia pelatihan.
terhadap  Para lansia
pelaksanaan memberikan
program. testimoni
positif terhadap
pelaksanaan
program.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
No Jenis Pembayaran Biaya (Rp)
1 Tools Pembelajaran 1.520.000,00
2 Administrasi dan Publikasi 975.000,00
3 Perlengkapan Pelaksanaan Kegiatan 8.550.000,00
4 Perjalanan 1.250.000,00
TOTAL 12.295.000,00

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Pengumpulan data dan
1
survey
Persiapan kerangka Kerja
2
yang akan dilakukan
Perencanaan Teknis
3
Pelaksanaan Program

4 Kerjasama Stakeholders

5 Launching program

Pendampingan Program
6
secara berkala
 10

7 Evaluasi program

DAFTAR PUSTAKA
Antaranews.com. 2012. Dinsos: Lansia di Surabaya Tiap Tahun Meningkat.
m.iyaa.com/berita/regional/umum/2144769_3149.html (diakses tanggal 20
Oktober 2013)
Darmojo & Martono. 2006. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
Hardywinoto, H. Dan Tony Setiabudhi. 2005. Panduan Gerontologi: Tinjauan dari
Berbagai Aspek. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Messwati, Elok Dyah. 2009. Duh, Jutaan Lansia Terlantar!. health.kompas.com
(diakses tanggal 20 Oktober 2013)
Wirakartakusumah, Anwar. 1994. Aging in Indonesia Demographic. Jakarta: EGC.
 11

LAMPIRAN-LAMPIRAN
i. Biodata Ketua dan Anggota
1. Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rahmatunnisa Nur Salikha
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Teknik Kimia
4 NIM 2310100127
5 Tempat dan Tanggal Lahir Purwokerto, 7 Agustus 1991
6 Alamat Jl. Kejawan Putih Tambak BMA 44
7 E-mail rahmatunnisa_ns@ymail.com
8 Nomor Telepon/HP 081233453969

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Kebayoran SMP Negeri 3 SMA Negeri 15
Lama Selatan 05 Denpasar Surabaya
Pagi, Jakarta Selatan
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk –
2001-2004 2006-2007 2007-2010
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenernya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 25 Oktober 2013

(Rahmatunnisa Nur Salikha)

NRP. 2310 100 127
 12

2. Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
Kurnia Putri Prasavitri
Perempuan
S1 Teknik Kimia
2310100073
Surabaya, 16 Maret 1992
Gunung Anyar Sawah No. 54 Surabaya
kurniaputri.friz@gmail.com
087856563994

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Medokan Ayu SMP Negeri 1 SMA Negeri 16
II Surabaya Surabaya Surabaya
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk –
1998-2004 2004-2007 2007-20010
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenernya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 25 Oktober 2013

(Kurnia Putri Prasavitri)

NRP. 2310 100 073
 13

3. Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Rizaldi Zaman
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Teknik Kimia
4 NIM 2310100054
5 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 13 Maret 1991
6 Alamat Jl. Gebang Wetan 21, Sukolilo
7 E-mail bakso_itu_enak@yahoo.com
8 Nomor Telepon/HP 083849390850

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Laboratorium SMPN 3 Malang SMAN 4 Malang
Malang
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk –
1997-2003 2003-2006 2006-2009
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenernya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 25 Oktober 2013

(Muhammad Rizaldi Zaman)

NRP. 2310 100 054
 14

4. Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Adesya Abdullah
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Teknik Kimia
4 NIM 2310100023
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 22 Juli 1992
6 Alamat Wisma Permai I/121-123, Surabaya
7 E-mail adesyabdullah7@gmail.com
8 Nomor Telepon/HP 087853672207

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Muhammadiyah SMP Negeri 12 SMA Negeri 2
4 Surabaya Surabaya Surabaya
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk –
2001-2004 2004-2007 2007-2010
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenernya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah
Surabaya, 25 Oktober 2013
 15

5. Anggota 4
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rizkiyah Fitri Izzati
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Teknik Kimia
4 NIM 2313100051
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gresik, 9 Mei 1995
6 Alamat Bengawan BW 8 Wisma Tropodo,
Waru, Sidoarjo
7 E-mail rizkiyahftr@gmail.com
8 Nomor Telepon/HP 08563207936

B. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Tropodo 1 SMP Negeri 22 SMA Negeri 15
Surabaya Surabaya
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk –
2001-2007 2007-2010 2010-2013
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenernya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 25 Oktober 2013

(Rizkiyah Fitri Izzati)

NRP. 2313100051
 16

ii. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Tools Pembelajaran
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Biaya (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)
Modul Training + Untuk keperluan
50 30.000,00 1.500.000,00
fotocopy pembelajaran
Untuk keperluan
Lembar Feedback 100 20.000,00 20.000,00
evaluasi
SUBTOTAL 1.520.000,00

2. Administrasi dan Publikasi

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Biaya (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)
Untuk keperluan
Brosur Kegiatan 100 1.000,00 100.000,00
pembelajaran
Untuk keperluan
Proposal Perijinan 5 buah 20.000,00 100.000,00
evaluasi
Untuk
Stempel Kegiatan kelengkapan 1 50.000,00 50.000,00
administrasi
Untuk publikasi
Spanduk Publikasi 5 75.000,00 375.000,00
acara
Laporan Monev Untuk keperluan
50.000,00 50.000,00
PKMM laporan
Laporan Akhir Untuk keperluan
50.000,00 50.000,00
PKMM laporan
Untuk
Sertifikat kelengkapan 50 5.000,00 250.000,00
acara
SUBTOTAL 975.000,00

3. Perlengkapan Pelaksanaan Kegiatan

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Biaya (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)
Untuk keperluan
Peminjaman LCD 1 x 5 hari 150.000,00 750.000,00
pembelajaran
Untuk
Penghargaan kelengkapan 5 200.000,00 1.000.000,00
acara
Untuk
Doorprize kelengkapan 10 50.000,00 500.000,00
acara
Untuk
Sewa Handycam 1 x 5 hari 50.000,00 250.000,00
dokumentasi
 17

Untuk publikasi
Banner 3 100.000,00 300.000,00
acara
Untuk
ATK penunjang 1 unit 100.000,00 100.000,00
kegiatan
Bahan dan
Sebagai bahan
Perlengkapan 5 unit 100.000,00 500.000,00
kegiatan utama
memasak
Bibit tanaman Sebagai bahan
500.000,00 500.000,00
TOGA kegiatan utama
Perlengkapan Sebagai bahan
500.000,00 500.000,00
Menjahit kegiatan utama
Untuk publikasi
Pembuatan Poster 5 buah 30.000,00 150.000,00
acara
Kerjasama Untuk biaya
5 tim 200.000,00 1.000.000,00
stakeholder administrasi
Untuk konsumsi
Konsumsi 5 x 50 org 10.000,00 2.500.000,00
peserta
Untuk
Sewa Wireless penunjang 5 hari 50.000,00 500.000,00
kegiatan
SUBTOTAL 8.550.000,00

4. Perjalanan
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Biaya (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)
Untuk
Bensin transportasi ke 10 x 5 15.000,00 750.000,00
lokasi
Untuk keperluan
Telepon 4 bulan 5 100.000,00 500.000,00
telekomunikasi
SUBTOTAL 1.250.000,00
TOTAL BIAYA 12.295.000,00
 18

iii. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

No Nama
1 Rahmatunnisa
2 Kurnia Putri P.
3 M. Rizaldi Zaman
Jabatan Tugas
Ketua Pelaksana a. Mengkoordinasi tim.
b. Bertanggungjawab terhadap
pelaksanaan program dan
meluangkan waktu untuk
kegiatan PKM 8 jam/minggu
c. Mengkonsultasikan segala
permasalahan dengan semua
anggota
d. Koordinasi dalam hal
pembimbingan dengan dosen
pembimbing
Anggota a. Membantu pelaksanaan setiap
kegiatan dalam program dan
meluangkan waktu untuk
kegiatan PKM 8 jam/minggu
b. Bertanggungjawab terhadap ketua
pelaksana
c. Mengkonsultasikan program
dengan dosen pembimbing
d. Bertanggungjawab dalam
pengambilan Sarana dan prasarana
terhadap masyarakat sasaran
Anggota a. Membantu pelaksanaan setiap
kegiatan dalam program dan
meluangkan waktu 8 jam/minggu
b. Bertanggungjawab terhadap ketua
pelaksana.
c. Mengkonsultasikan program
dengan dosen pembimbing
d. Bertanggungjawab dalam
 19

koordinasi dengan stakeholder

4 Adesya Abdullah Anggota a. Membantu pelaksanaan setiap
kegiatan dalam program dan
meluangkan waktu 8jam/minggu
b. Bertanggungjawab terhadap ketua
pelaksana
c. Mengkonsultasikan program
dengan dosen pembimbina
d. Bertanggungjawab dalam simulasi
kegiatan
5 Rizkiyah Fitri Izzati Anggota a. Membantu pelaksanaan setiap
kegiatan dalam program dan
meluangkan waktu 8 jam/minggu
b. Bertanggungjawab terhadap ketua
pelaksana
c. Mengkonsultasikan program
dengan dosen pembimbing
d. Bertanggungjawab dalam
pemberian materi
 20

iv. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rahmatunnisa Nur Salikha
NIM : 2310100127
Program Studi : Teknik Kimia
Fakultas : Teknologi Industri
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-M saya dengan judul:
“Optimasi Produktivitas dan Kreativitas Kaum Lansia di UPTD Griya Wreda
Dinas Sosial Surabaya Melalui Pelatihan Mandiri” , yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2014 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
 21

v. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

SURAT KERJASAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Rahmatunnisa Nur Salikha, dalam hal ini bertindak sebagai tim
dari program “Optimasi Produktivitas dan Kreativitas Kaum
Lansia di UPTD Griya Wreda Dinas Sosial Surabaya Melalui
Pelatihan Mandiri” PKMM ITS.
Untuk selanjutnya disebut pihak pertama (I)
2. Nama : Drs. R. Panandaka Chandra Ramayana, MM. Selaku Kepala
UPTD Griya Wreda.
Untuk selanjutnya disebut pihak kedua (II)
1. Dengan ini kedua belah pihak telah melakukan kesepakatan mengenai
kerjasama yang Pihak I akan melakukan kerjasana dengan pihak II untuk
melakukan program kreatifitas mahasiswa yang berjudul “Optimasi
Produktivitas dan Kreativitas Kaum Lansia di Daerah Rungkut Surabaya
Melalui Pelatihan Mandiri” apabila PKMM yang terlampir telah disetujui
dan memperoleh dana dari DIKTI.
2. Pihak II akan mendukung penuh atas berlangsungnya program dan bersedia
memfasilitasi berjalannya program ini.
3. Pihak I berkewajiban untuk menggunakan dana yang diberikan oleh DIKTI
sebaik-baiknya dan menjalankan semua program yang telah tercantum di
dalamnya.
4. Hal-hal yang belum diatur dalam surat kerjasama ini, akan diatur kemudian.
Demikian kerjasama ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pihak I

Rahmatunnisa Nur Salikha

NRP. 2310100127
 22

vi. Denah Detail Lokasi Mitra

Lokasi UPTD Griya

Wredha Dinas Sosial
Jl. Medokan Asri Barat
XII, Kel. Medokan
Ayu Surabaya