UJIAN KENAIKAN TINGKAT

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Daftar nilai kenaikan tingkat ............................... ke tingkat ............................... angkatan ke ................ tahun .................
Nama : ……………………………… Tgl. Pelaksanaan : ………………………………
Nomer Tes : ……………………………… Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Siswa Dari : ……………………………… Pekerjaan : ………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………… Alamat : ………………………………
: ……………………………… : ………………………………
Agama : ……………………………… Lokasi/Tempat : ………………………………

PENDIDIKAN LATIHAN DAN KETERAMPILAN

1 Asdower 5 6 7 8 7 Praktek Senam Toyak (1-25) 5 6 7 8

Pelaporan Hafal & Benar
Mental Penjiwaan Gerak
Stamina Kemantapan Gerak
Fisik
Praktek Pukulan 8 Praktek Jurus Toyak (1-15) 5 6 7 8
Praktek Sikutan Hafal & Benar
Penjiwaan Gerak
2 Prektek Tendangan 5 6 7 8 Kemantapan Gerak
Tendangan A
Tendangan C 9 Praktek Belati 5 6 7 8
Tendangan T Hafal & Benar
Tendangan B Penjiwaan Gerak
Tendangan Serkel A/B Kemantapan Gerak

3 Praktek Jatuhan 5 6 7 8 10 Praktek Kripen 5 6 7 8

Jatuhan Samping Bantingan
Jatuhan Depan Salaman
Jatuhan Belakang Phitingan
Rol Cekikan Depan
Cekikan Belakang
4 Prakte Pasang (1-35) 5 6 7 8 Dekapan Depan
Hafal & Benar Dekapan Belakang
Penjiwaan Gerak Jambakan
Kemantapan Gerak Guntingan

5 Praktek Senam (1-90) 5 6 7 8 11 Sambung Persaudaraan 5 6 7 8

Hafal & Benar Praktek Pembukaan & Seni
Penjiwaan Gerak Praktek Teknik & Serangan
Kemantapan Gerak Praktek Tangkisan, Serangan & Kripen

6 Praktek Jurus (1A-35) 12 Kepribadian

Hafal & Benar Kesetiaan
Penjiwaan Gerak Ketaatan
Kemantapan Gerak Kerajinan
Kerja Sama
KETERANGAN ASPEK PENILAIAN Nilai KEPUTUSAN
Lambat Perlu Latihan 5 Lulus Memenuhi Syarat
Cukup Sesuai Standar 6 Harus Tes Ulang
Baik Sesuai Harapan 7 Tidak Lulus/Perlu Latihan Ulang
Istimewa Sesuai Harapan 8

Mengetahui,
Ketua Ranting Dewan Pengetes

…………………………….. ..............................................