FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : ………./LHP/PM.01.02/9420050/……../……/ 2024

I. Data Pengawas Pemilu :

a. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :…………………………………………
c. Jabatan : Pengawas TPS ………...
d. Nomor Surat Perintah Tugas :…………………………………………
e. Alamat :…………………………………………

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan pelaksanaan pemungutan dan
penghitungan suara di TPS terlaksanakan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
c. Sasaran : KPPS
d. Waktu dan Tempat : 14 Februari 2024 Pkl …… s.d pkl………
……………………………………………
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

1. Proses pemungutan dan penghitungan suara di TPS ............., Kampung

……………………..................., Distrik ............................ sebagai berikut:
a. Pada Tanggal 14 Februari 2024 telah dilaksanakan pemungutan suara Pemilihan
Umum Serentak Tahun 2024 yang mana pada Pukul ............ WIT TPS dibuka oleh
KPPS,
b. Pengambilan sumpah petugas KPPS telah/tidak sesuai tata cara pelaksanaan
pemungutan suara sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yakni
dilakukan oleh Ketua dan Anggota KPPS sebelum proses pemungutan suara dimulai.
c. Pemungutan suara di TPS ……… Kampung………… Distrik………… dihadiri oleh
saksi dari partai politik, yaitu:
No. Surat Mandat
Partai Politik Nama Saksi
Urut (Ada/Tidak Ada)
1 Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
Partai Gerakan Indonesia Perubahan
2
(Gerindra)
Partai Demokrasi Indonesia
3
Perjuangan (PDIP)
4 Partai Golkar
5 Partai Nasdem
6 Partai Buruh
Partai Gelombang Rakyat Indonesia
7
(GELORA)
8 Partai Keadilan Sejahtera (PKS)
9 Partai Kebangkitan Nusantara (PKN)
Partai hati NUrani Rakyat
10
(HANURA)
Partai Garuda Perubahan Indonesia
11
(GARUDA)
12 Partai Amanat Nasional (PAN)
13 Partai Bulan Bintang (PBB)
14 Partai Demokrat
15 Partai Solidaritas Indonesia (PSI)
Partai Persatuan Indonesia
16
(PERINDO)
Partai Persatuan Pembangungan
17
(PPP)
24 Partai Ummat

d. Pemungutan suara di TPS …… berakhir pada Pukul ……….

e. Jumlah DPT di TPS …….. sebanyak …………. Pemilih.
f. Penghitungan perolehan suara di TPS ….. dimulai pada Pukul ………… WIT dan
berakhir pada Pukul ……. WIT.
g. Hasil perolehan suara di TPS …….. telah/tidak dituangkan dalam C. Hasil dan C Hasil
Salinan sebagai berikut: C.HASIL-PPWP, C.HASIL-DPR, C.HASIL-DPD, C.HASIL-
DPRP, C.HASIL -DPRD-KAB/KOTA dan C.HASIL SALINAN-PPWP, C.HASIL
SALINAN-DPR, C.HASIL SALINAN-DPD, C.HASIL SALINAN-DPRP, C.HASIL
SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
h. Pelaksanaan penghitungan suara di TPS ……. telah/tidak sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
i. Salinan Formulir C.HASIL SALINAN telah/ tidak diserahkan kepada saksi pasangan
calon dan Pengawas TPS.
 j. Terdapat/tidak ada keberatan dari saksi calon maupun pengawas pemilu.
(mengisi kolom berikut apabila terdapat keberatan dari saksi pasangan calon dan/
atau Pengawas TPS)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Data Pemilih dan Penggunaan Hak Pilih sebagai berikut:

No. Uraian Jumlah
1. Pemilih terdaftar di DPT yang menggunakan hak pilih
2. Pemilih terdaftar di DPT yang tidak menggunakan hak pilih
3. Pemilih Tambahan (DPTb)
4. Pemilih tidak terdaftar di DPT yang memilih menggunakan e-KPT atau
Surat Keterangan (DPK)
5. Surat suara yang diterima
6. Surat suara cadangan (2,5% dari jumlah DPT di TPS)
7. Perlengkapan Pemungutan Suara
a. Tinta
b. Paku
c. Spons
d. ……….
e. ………..
f. ……….
g. ……….
8. Surat suara yang digunakan
9. Surat suara yang tidak digunakan
10. Surat suara yang rusak
11. Surat Suara Tidak Sah
3. Berdasarkan penghitungan suara di TPS ……….. hasil Perolehan Suara Pasangan
Calon Presiden dan Wakil Presiden sebagai berikut:
No. Perolehan Suara
Pasangan Calon
Urut Sah
ANIES BASWEDAN DAN MUHAIMIN
1
ISKANDAR
PRABOWO SUBIANTO DAN GIBRAN
2
RAKABUMING
3 GANJAR PRANOWO DAN MAHFUD MD

4. Berdasarkan penghitungan suara di TPS ……….. hasil Perolehan Suara Partai Politik
tingkat Pusat sebagai berikut
No. Urut Partai Politik Perolehan Suara Sah
1 Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
2 Partai Gerakan Indonesia Perubahan (Gerindra)
3 Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP)
4 Partai Golkar
5 Partai Nasdem
6 Partai Buruh
7 Partai Gelombang Rakyat Indonesia (GELORA)
8 Partai Keadilan Sejahtera (PKS)
9 Partai Kebangkitan Nusantara (PKN)
10 Partai hati NUrani Rakyat (HANURA)
11 Partai Garuda Perubahan Indonesia (GARUDA)
12 Partai Amanat Nasional (PAN)
13 Partai Bulan Bintang (PBB)
14 Partai Demokrat
15 Partai Solidaritas Indonesia (PSI)
16 Partai Persatuan Indonesia (PERINDO)
17 Partai Persatuan Pembangungan (PPP)
24 Partai Ummat

5. Berdasarkan penghitungan suara di TPS ……….. hasil Perolehan Suara Dewan

Perwakilan Daerah sebagai berikut
No. Urut Nama Calon DPD Perolehan Suara Sah
1 CAREL SIMON PETRUS SUEBU, S.E.
2 DARUSSALAM DAMIR KS
3 Pdt. DAVID HAROLD WAROMI, SM. Th.
4 HENOCK PURARO, S.Sos
5 H. KUMAR, S.Ag., S.H., M.H.
6 LALITA, S.H.
7 H. MADDU MALLU, S.E.
8 MOH EL BAHAR, S.E.
9 NUR DAVID PERMANA
10 REGINA MUABUAY, S.Pd.
11 YAKONIAS WABRAR

6. Berdasarkan penghitungan suara di TPS ……….. hasil Perolehan Suara Partai Politik
 tingkat Provinsi sebagai berikut
No.
Partai Politik Perolehan Suara Sah
Urut
1 Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
2 Partai Gerakan Indonesia Perubahan (Gerindra)
3 Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP)
4 Partai Golkar
5 Partai Nasdem
6 Partai Buruh
7 Partai Gelombang Rakyat Indonesia (GELORA)
8 Partai Keadilan Sejahtera (PKS)
9 Partai Kebangkitan Nusantara (PKN)
10 Partai hati NUrani Rakyat (HANURA)
11 Partai Garuda Perubahan Indonesia (GARUDA)
12 Partai Amanat Nasional (PAN)
13 Partai Bulan Bintang (PBB)
14 Partai Demokrat
15 Partai Solidaritas Indonesia (PSI)
16 Partai Persatuan Indonesia (PERINDO)
17 Partai Persatuan Pembangungan (PPP)
24 Partai Ummat

7. Berdasarkan penghitungan suara di TPS ……….. hasil Perolehan Suara Partai Politik
tingkat Kabupaten/Kota sebagai beriku
No.
Partai Politik Perolehan Suara Sah
Urut
1 Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
2 Partai Gerakan Indonesia Perubahan (Gerindra)
3 Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP)
4 Partai Golkar
5 Partai Nasdem
6 Partai Buruh
7 Partai Gelombang Rakyat Indonesia (GELORA)
8 Partai Keadilan Sejahtera (PKS)
9 Partai Kebangkitan Nusantara (PKN)
10 Partai hati NUrani Rakyat (HANURA)
11 Partai Garuda Perubahan Indonesia (GARUDA)
12 Partai Amanat Nasional (PAN)
13 Partai Bulan Bintang (PBB)
14 Partai Demokrat
15 Partai Solidaritas Indonesia (PSI)
16 Partai Persatuan Indonesia (PERINDO)
17 Partai Persatuan Pembangungan (PPP)
24 Partai Ummat
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
…………………………………………
………………….
…………………………………………
……………….
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…
b. Tempat Kejadian : …………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………
d. Pelaku :………………………………………….
e. Alamat :
…………………………………………
………………….………………………
2. Saksi-saksi
a. Nama :…………………………………………
Alamat :
…………………………………………
…………………………………………
b. Nama :…………………………………………
Alamat :
…………………………………………
………………….…………………….
3. Alat Bukti
a. …………………
b. ………………..
c. ………………..
 4. Barang Bukti
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Analisa
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :…………………………………………
b. Tempat Kejadian :………………………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………
b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………
c. Hari/Tanggal Dikeluarkan : …………………………………………
d. Kerugian Langsung : …………………………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

……………., …….. Februari 2024

Pengawas Pemilu

…………………………………………………