FORM MONITORING

PENGELOLAAN LIMBAH KLINIK

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

NO. KOMPONEN Ruang : Ruang : Ruang : Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1. Membuang limbah padat infeksius
ke kantong kuning

2. Membuang limbah padat non medis

ke kantong hitam
3. Membuang limbah benda tajam ke
safety box
4. Safety box bila isinya sudah ¾
bagian
5. Membuang ke saluran limbah cair/
IPAL

Paraf Petugas