SURAT PERNYATAAN

KEORISINILAN DAN KESESUAIN DATA

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yermias Lomba
NIK : 5,37102E+15
Tempat & Tanggal Lahir : Oenggaut, 18/04/1989
Alamat : Desa Oenggaut, Kecamatan Rote Barat, Kabupaten Rote
Ndao, Nusa Tenggara Timur

Nama Kantor / Instansi : Uptd Sd Inpres Tudameda

Nomor HP : 085239747830
Email : profyerlo@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua informasi atau data yang diisikan ke dalam formulir berdasarkan asli secara
benar dan dapat di pertanggung jawabkan.
2. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan,
dan atau data yang tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sebagaimana
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Disetujui oleh Yermias Lomba

NIK 5,37102E+15
Pada Tanggal 19/10/2023 10:44:01
Di Oenggaut