108.

Tanggal : 5 April 2021

Kode kegiatan : Medik
Unit pelayanan : IGD
Pendamping : dr. Anggy Lestari
Kategori pasien : Anak
Jenis kelamin : W
Data dasar pasien: An YS, (18-71-11), 12 tahun, 131cm, 15,5 kg
Ringkasan Penyakit :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak mau makan sejak 3 hari SMRS, sejak 2
bulan SMRS pasien mengalami penurunan nafsu makan. Penurunan berat badan (+) sejak 2
bulan terakhir. Gatal badan (+) sejak 2 bulan SMRS, awalnya di perut kemudian menyebar ke
seluruh tubuh. Pasien demam sejak 4 hari terakhir, demam turun naik.
Bisul (+) pada perut dan tangan sejak 3 hari SMRS. Saat ini bisul sudah pecah dan membaik.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran Apatis,
KU: lemas
N : 104 x/menit
RR: 18 x/menit
T : 37.0 C
BB: 15.5 kg

Status generalis
Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Mulut: mukosa kering (+)
Paru: Rh (-/-), wh (-/-)
Jantung, S1 S2 tunggal, galop (+)
Abdomen: nyeri tekan Bu (+) meningkat, turgor kembali cepat
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), CRT <2", nadi kuat angkat

Status lokalis
Kulit: krusta dengan dasar hiperpigmentasi (+) diseluruh tubuh

Pemeriksaan Penunjang
Hb: 9.8 g/dl
Trombosit: 106.000 /ul
Rapid antibodi SARS-COV 2: Reaktif
Rapid antigen SARS-COV 2: negatif

Diagnosis :
Regresi perkembangan ec Inborn error of metabolism
Psoriasis vulgaris generalisata (perbaikan)
Imunodefisiensi sekunder
Gizi buruk tipe marasmus
Gagal jantung

Kode diagnosis :
Data Penatalaksanaan :
- IVFD D5 1/2 NS 30 cc/ jam
- Inj. Ceftriaxone 750mg/12 jam
- Inj. Amikasin 250mg/12 jam
- Inj. Omeprazole 20mg/6 jam
- Inj. Norages 175mg/ 6 jam (kp demam)
- P.o Sucralfat 1cth/ 8 jam
- P.o Cetirizine syr 1 cth/ 24 jam
- Susu nutri drink 250ml/3 jam

Terapi TS Mata
- Tumophtal 2x1 ODS
- Sanbe tears 4x1 ODS
- Optalvit syr 1x1 cth

Tindakan medis : -