PROGRAM STUDI DIV FISIOTERAPI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL

Jln. Raya Solo-Baki, Kwarasan, Grogol, Sukoharjo
Telp: (0271) 572 3399, e-mail: stikesnas@stikesnas.ac.id

SURAT KESEDIAAN MENJADI DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI

PROGRAM STUDI DIV FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
NIDN : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA menjadi Dosen Pembimbing I/

Pembimbing II*) dalam rangka penulisan tugas akhir Skripsi dari mahasiswa tersebut di
bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Judul Skripsi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, …………………..
Hormat Saya,

….…………………………..
NIDN.

Catatan:
*)
Pilih salah satu