Nama Kelompok :

Alamat Kelompok (Dusun/Lingkungan) : Dusun/Lingk :

Nama Desa / Kelurahan :

Nama Kecamatan :

Nama Ketua : Hp. :

Nama Sekretaris : Hp. :

Nama Bendahara : Hp. :

Anggota : 1. Hp. :

2. Hp. :

3. Hp. :

4. Hp. :

5. Hp. :

6. Hp. :

7. Hp. :

Jenis Usaha (bergerak dibidang apa) :

Hasil Usaha seperti : 1. 2.

3. 4.

5. 6.

7. 8.

Jenis Bantuan yang diharapkan : 1.

2.

3.

Alamat Kantor Desa/Kelurahan (Kode Pos) : Kode Pos :

Nama Kepala Desa / Nama Lurah : NIP. :

Tambahan :

1. Akta Notaris (Pembuatan Langsung di hadapan Notaris dengan menghadirkan Ketua, Bendahara dan
Sekretaris)
2. Stempel Kelompok Usaha Bersama (buat langsung di toko stempel)
3. Fotocopy KTP dan KK
4. Meterai 6 lembar