RM 2.

0
NO.RM :
ASSESMENT AWAL
NAMA PASIEN : INSTALASI GAWAT
TGL. LAHIR :
Gg. Kabayan, Rt. 05 / Rw. 01, Randublatung DARURAT
ALAMAT :
Identitas Pengantar Pasien
Nama : .................................................. Hubungan dengan pasien : ...................................................
No. Tlp yang bisa dihubungi : .................................................
1. Masuk IGD Tanggal :........................................................ Jam:.....................................................
2. Cara masuk Jalan tanpa bantuan Kursi Roda Tempat tidur dorong
Jalan dengan bantuan
3. Asal masuk Non Rujukan Rujukan .........................................
4. Informasi diperoleh dari Auto anamnesa
Allo Anamnesa Nama : Hubungan

5. TANGGAL/JAM PEMERIKSAAN Tanggal :................................................. Jam: .................................................

I. ANAMNESIS INSTALASI GAWAT DARURAT (DI ISI OLEH DOKTER)
TD : MmHg GCS :E: V: M:
HR : x/menit Pupil : mm / mm
Tanda-tanda Vital RR : x/menit
0
SpO2 : %
Suhu : C Reflek cahaya : /
BB : Kg Akral :
Pemeriksaan Dokter, Jam :
Subyektif :

Obyektif :

Pemeriksaan Penunjang :

1. EKG

2. Radiologi

3. Laboratorium