PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN (RESUME UJIAN)

Nama Klien Tn. S No. CM 477xxx
Tanggal Masuk 04 Januari 2024 Ruang Rawat IGD
Tanggal Diagnosa
04 Januari 2024
Pengkajian Medis

GAMBARAN UMUM KLIEN

Tn. S datang ke IGD RSUD Wates menggunakan kendaraan pribadi dengan keluhan ibu jari
tangan kanannya terkena keramik dan Tn. S mengatakan tidak ada keluhan lain. Tn. S mengatakan
dirumah hanya dibersihan menggunakan air mengalir. Luka tampak terbuka, panjang sekitar 1 cm,
masih terdapat darah sedikit. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: suhu badan 36 ºC, RR 19
x/menit, Nadi 93 x/mnt, SpO2 97 %, TD 193/100 mmHg, kesadaran compos mentis. Akan
dilakukan injeksi tetagram pada pukul 17.30 dilengan kanan.

Diagnosa
No Analisa Data SLKI
Keperawatan
1. DS: Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
• Tn. S mengatakan ibu jari keperawatan selama 1x15 menit
tangan kanannya terkena diharapkan masalah resiko infeksi
keramik membaik dengan kriteria hasil:
• Tn. S mengatakan dirumah Kontrol risiko (L.14128)
hanya dibersihan Outcome
Indikator
menggunakan air mengalir. Awal Akhir
• Tn. S mengatakan tidak ada Imunisasi 3 5
keluhan lainnya Keterangan :
1. Menurun
DO: 2. Cukup menurun
• Terdapat luka pada ibu jari 3. Sedang
sebelah kanan 4. Cukup meningkat
 • Luka tampak terbuka 5. Meningkat
• Panjang luka sekitar 1 cm
• Masih adanya darah yang
keluar
• Kesadaran compos mentis
• S 36 ºC
RR 19 x/menit
Nadi 93 x/mnt
SpO2 97 %
TD 193/100 mmHg

SIKI Waktu Implementasi Evaluasi

Manajemen 10.45  Mengidentifikasi Kamis, 04 Januari 2024, 18.00
imunisasi (I. 14508) WIB riwayat alergi WIB
Observasi  Melakukan prinsip 6 S:
 Identifikasi benar  Tn. S mengatakan setelah di
riwayat kesehatan  Menjelaskan tujuan, suntik tidak merasakan efek
dan riwayat alergi manfaat, reaksi yang sampingnya
 Identifikasi terjadi, dan efek  Tn. S mengatakan dapat
kontraindikasi samping dari injeksi memahami penjelasan yang
pemberian tetagram diberikan
imunisasi  Memberikan injeksi
 Identifikasi status tetagram 1ml melalui O:
imunisasi intra muscular di  Tn. S tampak kooperatif
Terapeutik lengan sebelah kanan  Telah diberikan injeksi intra
 Berikan suntikan  Mendokumentasikan muscular tetagram 1 ml di
sesuai prosedur tanggal pemberian lengan sebelah kanan
 Dokumentasikan imunisasi tetagram di  Kesadaran compos mentis
vaksinasi rekam medis • S 36 ºC
Edukasi RR 19 x/menit
 Jelaskan tujuan, Nadi 93 x/mnt
manfaat, reaksi SpO2 97 %
yang terjadi TD 193/100 mmHg
setelah di
imunisasi, A:
 jadwal, dan efek Masalah risiko infeksi teratasi
samping Indicato Aw Ak Ca
 Informasikan r al hir pai
imunisasi yang an
diwajibkan Imunisas
3 5 5
pemerintah i

P: lanjutkan intervensi
 Bersihkan luka dengan
cairan aseptic
 Jika luka tidak kunjung
sembuh langsung dibawa ke
pelayanan kesehatan
terdekat

Paraf
Cindy

Disetujui Preseptor
Hari / Tanggal

( )