Lampiran 3

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Tempat, tanggal lahir

Siswa 1

Siswa 2

SMP/Sederajat : (nama asal sekolah)

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis yang berjudul : (diisi judul karya tulis yang
dibuat)
Adalah benar-benar hasil karya tulis sendiri dan bukan merupakan plagiat dari karya tulis
orang lain serta belum pernah diikutsertakan dalam kompetisi maupun dipublikasikan
dalam bentuk apapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh panitia Lomba Karya Tulis Hari Bhakti
PUPR ke-77 Tahun 2022, berupa diskualifikasi dari kompetisi. Demikian ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………,…………………2022

Menyetujui,

Guru Pembimbing, Siswa, Siswa,

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

(NIP) (NIS) (NIS)