Lampiran 4

1. Biodata Siswa
A. Identitas Diri
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
NIS :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

B. Riwayat Pendidikan
No. Nama Institusi Tahun Lulus
1
2

C. Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih

No Jenis Penghargaan Institus Pemberi Penghragaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan kondisi sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan LKT tingkat SMP/sederjat dalam rangka HARI BHAKTI PU Ke-77 Tahun 2022.

………………………..,……….. 2022

Nama Lengkap
(NIS)
2. Biodata Siswa
A. Identitas Diri
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
NIS :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

B. Riwayat Pendidikan
No. Nama Institusi Tahun Lulus
1
2

C. Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih

No Jenis Penghargaan Institus Pemberi Penghragaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan kondisi sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan LKT tingkat SMP/sederjat dalam rangka HARI BHAKTI PU Ke-77 Tahun 2022.

………………………..,……….. 2022

Nama Lengkap
(NIS)
3. Biodata Guru Pembimbing
A. Identitas Diri
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
NIP/NIY :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

B. Riwayat Pendidikan
No. Nama Institusi Tahun Lulus
1
2

C. Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih

No Jenis Penghargaan Institus Pemberi Penghragaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan kondisi sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan LKT tingkat SMP/sederjat dalam rangka HARI BHAKTI PU Ke-77 Tahun 2022.

………………………..,……….. 2022

Nama Guru
(NIP)