FORM OBSERVASI HAND HYGIENE

Lima moment
Observer: 1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4 Setelah kontak dengan pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Tgl/jam : Tgl/jam : Tgl/jam : Tgl/jam :
Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
1 HR 1 HR 1 HR 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 NO 3 NO 3 NO 3 NO
4 4 4 4
5 5 5 5

Tgl/jam : Tgl/jam : Tgl/jam : Tgl/jam :

Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
1 HR 1 HR 1 HR 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 NO 3 NO 3 NO 3 NO
4 4 4 4
5 5 5 5

Tgl/jam : Tgl/jam : Tgl/jam : Tgl/jam :

Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
1 HR 1 HR 1 HR 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 NO 3 NO 3 NO 3 NO
4 4 4 4
5 5 5 5

Tgl/jam : Tgl/jam : Tgl/jam : Tgl/jam :

Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
1 HR 1 HR 1 HR 1 HR
2 HW 2 HW 2 HW 2 HW
3 NO 3 NO 3 NO 3 NO
4 4 4 4
5 5 5 5